于丹 張麗娟 周瑩

1.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院內(nèi)分泌科，上海 201600

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，具有起病緩慢、隱匿性強、癥狀逐漸加重、不易逆轉(zhuǎn)的特點。其發(fā)生率高達60%～90%，我國報道的發(fā)生率為85%。DPN是糖尿病患者致殘、生活質(zhì)量下降的最常見原因之一[1-2]。糖尿病合并周圍神經(jīng)病變可引起患者下肢潰瘍等，由于患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致截肢致殘[3-4]。本研究即探討初診斷的2型糖尿病患者神經(jīng)傳導(dǎo)異常的患病率及其相關(guān)危險因素，為糖尿病神經(jīng)病變的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年3月-2017年3月就診的2型糖尿病(T2DM)患者中選取病程或出現(xiàn)臨床癥狀在12個月內(nèi)的158例為研究對象。患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均簽署知情同意書。排除合并非糖尿病性神經(jīng)疾患、急慢性感染、臥床不起、神志不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、格林巴利綜合征、藥物中毒、慢性腎功能不全、脊髓腰椎病者。根據(jù)是否合并神經(jīng)傳導(dǎo)異常分為2組：神經(jīng)傳導(dǎo)異常組67例、神經(jīng)傳導(dǎo)正常組91例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。

1.2 研究方法

檢測患者清晨空腹血壓，包括收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。測患者腰圍，測量患者體重質(zhì)量和身高等指標(biāo)以計算體重指數(shù)(BMI)，詢問患者是否吸煙、飲酒。對研究對象空腹抽取清晨靜脈血，糖化血紅蛋白(HbA1C)采用離子交換層析法檢測；空腹C肽及餐后2小時C肽采用化學(xué)發(fā)光法檢測；空腹胰島素及餐后2小時胰島素采用電化學(xué)發(fā)光法檢測；空腹血糖、餐后2 h血糖、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白采用全自動生化分析儀檢測；血尿酸采用尿酸酶法；肌酐采用放射免疫法檢測。采用日本MEB-S2DDK 肌電誘發(fā)單位對所有患者進行肌電圖檢測，檢查者取仰臥位，對患者雙下肢神經(jīng)電生理檢測，包括雙下肢的腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)和脛后神經(jīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗、Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

在158例初次診斷的2型糖尿病患者中，67例肌電圖檢測存在神經(jīng)傳導(dǎo)異常，其神經(jīng)傳導(dǎo)異常患病率為42.4%。神經(jīng)傳導(dǎo)正常與異常組患者在性別、年齡、BMI、腰圍、吸煙史、飲酒史、血壓、空腹與餐后血糖、糖化血紅蛋白、空腹與餐后C肽、肌酐、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸水平之間均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。神經(jīng)傳導(dǎo)異常組的空腹和餐后2小時胰島素都明顯低于神經(jīng)傳導(dǎo)正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表 1。

2.2 初次診斷的2型糖尿病患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常相關(guān)危險因素Logistic回歸分析

以2型糖尿病有無合并周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常為因變量，對空腹胰島素及餐后2小時胰島素進行Logistic回歸分析，顯示初發(fā)2型糖尿病周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常病變與空腹胰島素水平呈負(fù)相關(guān)，OR=0.8937，P=0.0096，空腹胰島素水平低是初發(fā)2型糖尿病出現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常的獨立危險因素。

表 1 兩組患者一般資料比較

3 討論

DPN發(fā)病機制至今不明，臨床上常表現(xiàn)為四肢對稱性病變，主要以感覺神經(jīng)病變的癥狀為主，早期常缺乏明顯的臨床表現(xiàn)不易為臨床發(fā)現(xiàn)[5-6]?；疾÷蕠鴥?nèi)外文獻的記載各不相同，從21.7%～85%,差異很大[7]。由于目前國際上對糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各個標(biāo)準(zhǔn)在診斷過程中可重復(fù)性都很差，考慮神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測是有髓鞘神經(jīng)的損傷的客觀標(biāo)志，可重復(fù)性強[8-9]。故本研究采用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測作為糖尿病有髓鞘神經(jīng)損傷的標(biāo)志進行研究分組。

本研究顯示初診斷的158例2型糖尿病患者中，其中42.4%存在神經(jīng)傳導(dǎo)速度的異常，印度最近的一項研究發(fā)現(xiàn)[10]，在195例門診初次診斷為2型糖尿病的患者中，29.2%患有糖尿病周圍神經(jīng)病變，本研究發(fā)現(xiàn)住院的初次診斷2型糖尿病患者神經(jīng)傳導(dǎo)異常率為42.4%，比例遠遠高于印度的研究，這可能由于我們選擇的患者都是初次被診斷且住院的患者，這些患者的血糖水平常常會比不住院的初次診斷的患者高，臨床癥狀更重一些，因此我們發(fā)現(xiàn)的患病率也相應(yīng)地更高[11-12]。

本組研究對DPN和NDPN 2組患者進行比較，分析性別、年齡、體重指數(shù)、腰圍、吸煙、飲酒、血壓和血糖、血脂、胰島素、C肽、肌酐、尿酸等一系列因素，結(jié)果顯示，神經(jīng)傳導(dǎo)異常組空腹胰島素和餐后2小時胰島素明顯低于正常組。用多元回歸方法分析發(fā)現(xiàn)空腹胰島素低是初診斷的2型糖尿病神經(jīng)傳導(dǎo)異常的獨立危險因素。研究結(jié)果提示哪怕是短期的胰島素功能障礙，血糖升高都是導(dǎo)致周圍神經(jīng)障礙的主要誘因[13-14]。有研究發(fā)現(xiàn)，血糖升高一方面可以直接對神經(jīng)細胞產(chǎn)生毒害作用，造成患者神經(jīng)功能障礙。另一方面高血糖也會間接引起周圍血管堵塞，導(dǎo)致營養(yǎng)成分不能通過周邊血管供給到周圍神經(jīng)細胞，進而引發(fā)周圍神經(jīng)病變[15-16]。

我們在臨床上發(fā)現(xiàn)2型糖尿病神經(jīng)傳導(dǎo)異常似乎與低體重和高血糖有關(guān)，但是數(shù)據(jù)分析卻沒有發(fā)現(xiàn)兩者間有統(tǒng)計學(xué)意義的差別，而卻發(fā)現(xiàn)初診斷的2型糖尿病神經(jīng)傳導(dǎo)異常與胰島素的水平低有關(guān)系，胰島素水平低是否是患者低體重和高血糖的間接表現(xiàn)，還有待于更大的樣本研究。同時，在臨床實踐中我們還發(fā)現(xiàn)，初次診斷的糖尿病神經(jīng)傳導(dǎo)異常部分是功能性，與高血糖有關(guān)，當(dāng)血糖控制好后，一些神經(jīng)傳導(dǎo)異?？梢曰謴?fù)，那么本研究中42.4%的初診斷2型糖尿病糖尿病神經(jīng)傳導(dǎo)異常，經(jīng)積極治療后，會有多少比例完全恢復(fù)正常，這種恢復(fù)與什么因素最相關(guān)，還有待于進一步隨訪研究。