張學宏　魏丹蕾

【摘 要】胸痹心痛為常見的老年性疾病，魏丹蕾教授在“陽微陰弦”總病機指導下，認為胸痹心痛是本虛標實之證。同時結合嶺南氣候及飲食體質特點，魏師認為氣虛痰濁血瘀為胸痹心痛的重要病因病機，亦是其發(fā)生和發(fā)展的重要病理因素，在這一理論指導下，臨床辨證運用活血化瘀、通陽化痰、益氣扶正之治法，療效確切。

【關鍵詞】胸痹心痛；陽微陰弦；辨證論治

【中圖分類號】R446.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種病證。輕者胸悶如窒，呼吸欠暢，心前區(qū)、膺背肩甲間隱痛、絞痛，歷時數秒至數分鐘，經休息或治療后癥狀可迅速緩解，但多反復發(fā)作；嚴重者心痛徹背，背痛徹心，持續(xù)不能緩解[1]。魏丹蕾教授，廣州市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學教授，碩士生導師，國家級優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，廣東省第二批名中醫(yī)師承項目指導老師。筆者有幸?guī)煆奈簬?，吾師善于運用中醫(yī)藥治療胸痹心痛等老年性疾病?，F將吾師治療胸痹心痛臨證經驗總結如下。

1 臨證經驗：

導師魏丹蕾教授對《金匱要略·胸痹心痛短氣病》研究博深，在“陽微陰弦”病機指導下，有切身臨床深入體會?！瓣栁㈥幭摇笔侵倬坝玫湫偷拿}象變化，說明胸痹心痛的病機關鍵，是張仲景對胸痹病因病機的概括，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標實之證?！瓣栁㈥幭摇睆娬{了胸痹是本虛標實之證。結合胸痹心痛而言，陽微可考慮為正虛，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛，而陰弦即痹阻之陰邪或實邪，主要指寒、痰、瘀，還可兼有氣滯，因此冠心病的辨證論治絕非活血化瘀一途，仲景為我們提供了很好的思路。

《醫(yī)門法律·中寒門》：“金匱論胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之陽，甚者必驗其下焦厥逆之陰，通胸中之陽。因此在臨證治療時以扶正祛邪為原則，祛邪以通陽宣痹為主，扶正以溫陽益氣為要。

1.2 辯證論治

在“陽微陰弦”總病機指導下，結合胸痹心痛而言，陽微可考慮為正虛（氣血陰陽虧虛），而陰弦即痹阻之陰邪或實邪，認為冠心病的辨證論治絕非活血化瘀一途，拓寬了我們臨證辨證思路。同時結合嶺南濕溫氣候特點，土卑地薄，易傷脾胃，痰濕內生；同時南方人喜用飲用涼茶，夏季時間較長，長期處于空調環(huán)境中，寒邪最易傷人之陽氣。因而導師認為氣虛痰濁血瘀為胸痹心痛的重要病因病機，亦是其發(fā)生和發(fā)展的重要病理因素，在這一理論指導下，臨床辨證運用活血化瘀、通陽化痰、益氣扶正之治法。

2 驗案舉例

2.1 醫(yī)案

1：患者覃鳳珍，女，54歲，因“突發(fā)左胸部疼痛1天”于2017-4-20門診診治。昨晚突發(fā)左胸部疼痛，悶痛感，多為活動后出現，持續(xù)幾分鐘可自行緩解，無噯氣反酸，無大汗淋漓。既往有高血壓，心肌勞損，否認糖尿病病史。輔助檢查：血脂四項均高，血糖高，心電圖T波改變。舌淡紅，苔白，脈沉。中醫(yī)診斷：胸痹；證候診斷：痰濁痹阻；治法：通陽行氣，化痰散結。處方：瓜萎皮15g，法半夏10g，薤白15g，丹參15g，砂仁6g，木香10g，郁金15g，枳殼15g，桔梗15g，桃仁10g，炙甘草10g，桂枝6g。3劑，水煎服，日一劑，飯后溫服。2017-4-24二診：服藥后患者胸痛明顯減輕，現血壓偏高，口苦，無噯氣反酸，無大汗淋漓。舌淡紅，苔白，脈沉。處方：法半夏10g，竹茹15g，枳實15g，陳皮10g，炙甘草6g，茯苓15g，黃芩15g，丹參15g，桔梗15g，桃仁15g 枳殼15g，赤芍15g。3劑，水煎服，日一劑，飯后溫服。2017-5-8三診：服藥后患者胸痛明顯減輕，現血壓偏高，無噯氣反酸，無大汗淋漓。舌淡紅，苔白，脈沉。原方基礎上去黃芩，加黨參15g，3劑而愈。

此案患者圍絕經期女性，高血壓病、心肌勞損病史，此次體檢發(fā)現血糖亦有升高，有諸多胸痹心痛高危因素?！督饏T要略》指出胸痹心痛基本病機為“陽微陰弦”，上焦陽虛，陰邪內盛，陰乘陽位，痹阻心陽?；颊咛禎醿仁ⅲ幊岁栁?，清陽失曠，痰濁上阻清竅，發(fā)為眩暈（高血壓病）；痰濁阻滯，津液不能上乘，發(fā)為消渴（糖尿?。?；痰濁血瘀，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛。故一診予瓜蔞薤白半夏湯加行氣活血之品，以通陽行氣，化痰散結。二診患者胸痛明顯減輕，通陽化痰之品多為溫藥，有化熱之象，兼見口苦，予溫膽湯少予清熱之品，兼以活血化瘀，取得較好療效。

2.2 醫(yī)案

2：患者魏新華，男，65歲，因“反復胸悶伴心悸1月”于2015-7-2門診診治。近1月出現活動后胸悶，經休息或持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘可自行緩解，伴有陣發(fā)性心悸，15/6心電圖：左前分支傳導阻滯 逆鐘向轉位。予門診診治服用藥物后胸悶、心悸緩解，自覺口干，有痰， 納一般，眠差，二便正常。既往高血壓病病史。舌淡，苔白，脈細。輔助檢查：動態(tài)心電圖：室性早搏，發(fā)作性ST-T改變。中醫(yī)診斷：胸痹心痛；證候診斷：脾虛痰濕；治法：通陽宣痹，益氣除痰；處方：瓜蔞皮15g，薤白10g，法夏10g，枳實15g，生地30g，丹參15g 桂枝10g，炙甘草10g，竹茹15g，黨參10g，桔梗12g，玄參15g。3劑，水煎服，日一劑，飯后溫服。2015-7-20復診患者胸悶心悸已除，仍口干有痰，納眠改善，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈細弦。原方基礎上去桂枝、玄參，枳實改為枳殼，加黃連，取黃連溫膽湯之意，3劑諸癥悉除。

此案患者以胸悶、心悸為主癥，口干有痰，結合舌脈，辨證為胸痹心痛（脾虛痰濕）。《金匱要略》總結胸痹心痛病機為“陽微陰弦”，為本虛標實之證，針對病情輕重提出不同方藥治法，痰瘀痹阻之證，“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。” 結合嶺南濕溫氣候，易耗氣傷津，且潮濕多雨，濕熱合邪，易致脾胃損傷，易生痰濕之邪；而胸痹心痛好發(fā)于老年，老年人多有陽微氣虛之證。導師魏丹雷教授臨證中運用瓜蔞薤白半夏湯化裁多有發(fā)揮。瓜蔞、枳實、半夏、竹茹化痰散結，宣痹降逆；薤白、桂枝通陽散結；黨參、炙甘草益氣健脾；桔梗宣肺化痰，以調升降之氣機；丹參活血化瘀；生地、玄參潤肺化痰，以助運化痰液。胸痹心痛已愈，有化熱之象，枳實改為枳殼，加黃連，取黃連溫膽湯之意，以清化痰熱，益氣通陽宣痹。