韋利愛

【中圖分類號】R183 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

1 病例介紹

患者，男，22歲，黔南地區(qū)某縣農(nóng)民。因“反復(fù)發(fā)熱1月”于2018-5-3 10：27入院?；颊?018年4月2日無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，晚上出現(xiàn)，3-4天發(fā)熱1次，熱退后出汗較多，伴關(guān)節(jié)肌肉酸痛。無畏寒、寒戰(zhàn)。無消瘦、盜汗。無頭痛、嘔吐。無鼻塞、流涕、咽痛，無咳嗽、咳痰。無腹痛、腹瀉。無尿頻、尿急、尿痛。曾于外院診斷“上呼吸道感染”，輸液治療1次（具體用藥不詳），好轉(zhuǎn)后8天再次出現(xiàn)，表現(xiàn)同前。2018年4月30日于我院門診行血培養(yǎng)檢查，入院當(dāng)天檢驗(yàn)科電話告知血培養(yǎng)有革蘭氏陰性桿菌（具體菌種不詳，未出報告單）。既往史：患者3年前曾患“傷寒”，已治愈。查體：T：36.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：105 /70mmHg。一般情況欠佳，精神欠佳。咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及明顯干濕性啰音及哮鳴音。心率85次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院診斷：發(fā)熱原因待查。入院后完善相關(guān)檢查：胸部CT未見明顯異常。腹部B超提示：副脾。CRP：21.51mg/L，心肌酶譜： LDH-L：258.6U/L ， α-HBDH ：194.4U/L 。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、肥達(dá)試驗(yàn)、血沉、結(jié)核抗體、痰涂片查抗酸桿菌、痰培養(yǎng)、抗核抗體等均未見明顯異常。予左氧氟沙星+頭孢他啶抗感染。2018年5月4日接到門診血培養(yǎng)結(jié)果提示：布魯氏菌。追問患者與家畜的接觸史，其告知發(fā)病前在家里養(yǎng)殖20余只羊，有密切接觸史。診斷考慮：布魯氏菌病。停用左氧氟沙星及頭孢他啶，改用利福平0.6g ivjtt qd+多西環(huán)素100mg po bid抗感染。2018年5月14日復(fù)查肝功能提示：ALT：309.3 U/L，AST：218.0 U/L，Y-GT ：31.6U/L，ALP：59 U/L， TBIL：11.5 umol/L， TP：70.7 g/L， ALB ：44.9g/L，GLOBU ：25.8g/L。復(fù)查血常規(guī)見明顯異常。患者肝功能損害，考慮利福平及多西環(huán)素引起的藥物性肝炎，予還原型谷胱甘肽+雙環(huán)醇片保肝，繼續(xù)抗感染，監(jiān)測肝功能。2018年5月17日復(fù)查肝功能提示：ALT：153.0 U/L，AST：90.1 U/L，余項(xiàng)正常?；颊呓?jīng)保肝治療后肝功能損害較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)原方案抗感染。2018年5月21日復(fù)查肝功能正常。復(fù)查血培養(yǎng)無細(xì)菌生長。整個住院期間患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，住院18天好轉(zhuǎn)出院，出院后囑患者繼續(xù)口服利福平0.6g qd+多西環(huán)素100mg bid抗感染24天。總療程滿6周后復(fù)查血培養(yǎng)無異常，隨訪觀察2月，患者無發(fā)熱，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛情況。

2 討論

根據(jù)中國疾病預(yù)防中心網(wǎng)站信息顯示，世界200多個國家和地區(qū)中已有160多個存在人畜布病，遍布全球各大洲，我國也有29個省市區(qū)發(fā)現(xiàn)有不同程度的流行。為了進(jìn)一步做好全國布魯氏菌病防治工作，農(nóng)業(yè)部、國家衛(wèi)生計生委組織制定了《國家布魯氏菌病防治計劃（2016—2020年）》，明確提出：全國范圍內(nèi)開展布病監(jiān)測工作，做好布病病例的發(fā)現(xiàn)、報告、治療和管理工作；及時開展以疫情調(diào)查處置，防止疫情傳播蔓延；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好布病病例的診斷和報告工作，按照《布魯氏菌病診療方案》規(guī)定對布病感染病例進(jìn)行規(guī)范治療和管理，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高診療水平，基層動物防疫人員和基層醫(yī)務(wù)人員的布病防治知識培訓(xùn)合格率90%[1]。布病在流行地區(qū)其主要通過攝取未經(jīng)消毒乳制品等動物制品進(jìn)行傳播，在其他地區(qū)主要通過職業(yè)暴露感染。與其相關(guān)的高危職業(yè)包括家畜飼養(yǎng)員、屠宰人員、農(nóng)業(yè)人員、獸醫(yī)及實(shí)驗(yàn)室工作人員。本地區(qū)不是牧區(qū)，但本例患者從事牲畜養(yǎng)殖工作，是布病發(fā)病的高危人群。大多數(shù)布魯氏菌病出現(xiàn)于春季和夏季。人主要通過破損皮膚黏膜直接接觸染疫牲畜及其污染物而感染，感染后出現(xiàn)長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛等癥狀。確診靠血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)。對長期發(fā)熱患者，臨床醫(yī)師容易忽視布魯氏菌病的可能性，作為感染科醫(yī)師，要熟悉布魯氏菌病的病情和診斷治療。該病主要治療是抗菌，根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)布魯氏菌病診療指南（試行），布魯氏菌病急性期抗菌推薦首選方案：多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+利福平600-900mg/次，1次/天，6周；亦可選用多西環(huán)素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周[2]。本病一般預(yù)后良好，癥狀出現(xiàn)后1個月以內(nèi)，經(jīng)正規(guī)足療程的治療是可治愈的[3]。

參考文獻(xiàn)

農(nóng)業(yè)部國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)《國家布魯氏菌病防治計劃（2016—2020年）》的通知[J].乳業(yè)科學(xué)與技術(shù)，2016，39（05）：44-49.

布魯氏菌病診療指南（試行）[J].傳染病信息，2012，25（06）：323-324+359.

張士義，朱岱，冮森林.中國布魯氏菌病防治50年回顧[J].中國地方病防治雜志，2003（05）：275-278.