李季
【中圖分類號(hào)】R446.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019(2018)13--01
張仲景《傷寒雜病論》所載之方現(xiàn)一般稱為經(jīng)方歷代醫(yī)家的經(jīng)方醫(yī)案數(shù)量眾多,內(nèi)容豐富,因其濃縮、涵蓋了中醫(yī)理論和臨床的各方面內(nèi)容,故經(jīng)方醫(yī)案研究,對(duì)于傷寒論學(xué)、診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)及中醫(yī)臨床等均有重要意義?!秱贰ⅰ督饏T》方,因其為經(jīng)典故稱之為經(jīng)方。歷代醫(yī)家以仲景方為群方之冠,是方劑之鼻祖。經(jīng)方以其療效確切,組方嚴(yán)謹(jǐn),配伍精當(dāng),學(xué)術(shù)內(nèi)涵深遠(yuǎn),而成為研究的重中之重。
如何采用經(jīng)方加減應(yīng)用,可以簡單地概括為一個(gè)原則、三種方法。原則即辨證論治,通過對(duì)古方的加減應(yīng)用,使其產(chǎn)生“增加新主治病證”的療效。方法之一,是通過加減組成該古方的類方;方法之二,通過加減組成該古方的合方;方法之三,是只改變?cè)摴欧浇M成藥味的劑量而不增減其中的藥味數(shù)目。
1 類方組成
所謂類方,始見于徐大椿的《傷寒類方》。徐氏將《傷寒論》中133方分為桂枝湯類方、麻黃湯類方、葛根湯類方、柴胡湯類方……凡12類。每類方都由主方加減派生而成,主方為綱,其余各方為目。柴胡湯類方是以小柴胡湯為主方派生而成的。
小柴胡湯的類方有大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。小柴胡湯( 柴胡、人參、黃芩、半夏、甘草、生姜、大棗)在《傷寒論》中,原本是針對(duì)平素胃腸功能衰弱的人,在外感病中期,當(dāng)邪入“半表半里”時(shí),出現(xiàn)寒熱往來,胸脅苦滿,食欲不振,惡心甚至嘔吐等這一正不勝邪的病證而設(shè)立的。本方的總體效能為扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施適用于虛實(shí)并存、寒熱往來的病證。大柴胡湯是由小柴胡湯減人參,加大黃、枳實(shí)、芍藥而成,是針對(duì)體質(zhì)較好、邪在胸腹、心下痞硬、胸腹苦滿寒熱往來、煩躁便秘,而由小柴胡湯派生出來的,重在清熱攻下,適于胸脅、上腹的實(shí)熱證。柴胡桂枝干姜湯是針對(duì)平素體弱的人,在外感病后期,因?yàn)榘l(fā)汗、攻下等治法,進(jìn)一步損傷正氣時(shí),出現(xiàn)胸脅滿而微結(jié)、心煩、往來寒熱、小便不利、頭汗出、渴而不嘔等這一正虛邪戀的病證,而由小柴胡湯加減組成的,即將小柴胡湯中的生姜改為干姜,去其人參和大棗,加桂枝( 或桂皮)、瓜蔞和牡蠣而成,重在溫陽斂陰,兼以祛邪。以上類方的功效主治不同,小柴胡湯偏于虛熱,大柴胡湯偏于實(shí)熱,而柴胡桂枝干姜湯則偏于虛寒。
2 合方組成
所謂合方,一般認(rèn)為是由日本漢方醫(yī)家所倡,日本在昭和年間實(shí)行了漢方藥提取物制劑化,日本厚生省公布了50個(gè)漢方用于國民健康保健,漢方醫(yī)師則針對(duì)復(fù)雜的病證,經(jīng)常把兩個(gè)或者兩個(gè)以上的漢方合在一起應(yīng)用,這就叫合方。小柴胡湯組成的常用合方有柴芩湯、柴陷湯、柴胡桂枝湯、柴平湯等。柴芩湯為小柴胡湯與五芩散的合方,臨床上常見的感冒樣癥候群兼有腹瀉、慢性腹瀉、腎功能障礙、妊娠中毒癥、慢性肝炎、泌尿系感染等,往往出現(xiàn)食欲不振、干嘔、口渴、小便不利、浮腫、腹瀉等癥狀,柴芩湯即為此而設(shè)。小柴胡湯和五芩散組合在一起,能扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施,適于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼有的復(fù)雜病證。柴陷湯則為小柴胡湯與小陷胸湯的合方,是針對(duì)慢性胃炎、肋間神經(jīng)痛、病毒性肺炎等病經(jīng)常出現(xiàn)的胸脅痛、心下痞、咳嗽、吐痰等癥狀而制定的。這一合方能清熱化痰,兼以扶正,適用于熱多寒少、實(shí)多虛少的病證,柴胡桂枝湯則為小柴胡湯與桂枝湯的合方。身體瘦弱而神經(jīng)質(zhì)、并且常常容易患感冒的人,慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性肝炎、更年期障礙等,往往出現(xiàn)頭痛、低熱、干嘔、食欲不振、上腹不適或腹痛等癥狀,柴胡桂枝湯就適應(yīng)這樣的病。身體虛弱的諸多病證,都可用柴胡桂枝湯治療,因?yàn)楸痉侥軠匮a(bǔ)中焦,涼解溫散。以上小柴胡湯的三個(gè)合方的功效主治各異,柴芩湯偏于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并有,柴陷湯偏于實(shí)熱,柴胡桂枝湯則偏于虛寒。
3 劑量改變
方劑學(xué)中常以小承氣湯、厚樸三物湯和厚樸大黃湯為例,說明組方藥味雖同,但是每味藥的用量不同,則主治病證不同,甚至另立方名,這說明改變劑量也不失為古方加減應(yīng)用的一種方法。小柴胡湯原本是一個(gè)扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施的古方,如果增加其中柴胡、黃芩等藥的用量,同時(shí)減少人參的用量,或者采用相反的加減法,都可以起到主治新病證的作用,而且此法比較簡單。但是,中藥的用量問題迄今仍是一個(gè)爭論較多的復(fù)雜問題,不僅藥典規(guī)定的最小有效量、最大用量以及中毒量沒有完全經(jīng)過科學(xué)實(shí)驗(yàn)的充分驗(yàn)證,從而不大被臨床醫(yī)師所重視,而且在現(xiàn)今的中醫(yī)臨床實(shí)際中,醫(yī)師們依仗中藥的毒副作用較小,有盲目加大藥物用量的傾向,自以為藥物用量的大小與其效果成正比,其實(shí)未必如此,日本當(dāng)代漢方大家矢數(shù)道明通過實(shí)驗(yàn)總結(jié)說,附子3g,多了無用。即附子每次用3g,每日用9g,再加大用量,不僅不能加強(qiáng)療效,反而會(huì)引起附子中毒,更不必說浪費(fèi)藥材、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)都正在由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向科學(xué)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,對(duì)于絕大多數(shù)臨床醫(yī)師來說,或因科學(xué)研究條件受限,或因忙于臨床醫(yī)療工作,要想研究創(chuàng)造一個(gè)自己的新方是很困難的。重要的是,應(yīng)大量掌握經(jīng)過驗(yàn)證的古方或成方,并能將其熟練地加減應(yīng)用于臨床,提高自己的臨床療效。除非遇到自己一時(shí)無方可用的疑難病證,一般不必根據(jù)君臣佐使的法則隨證組合自己的新方。
由于嶺南獨(dú)特的自然環(huán)境和人文環(huán)境,不僅風(fēng)土人情、習(xí)俗氣候不同,人的體質(zhì)稟賦、飲食用藥習(xí)慣亦不盡相同,因此嶺南醫(yī)學(xué)具有地方與時(shí)代的特色。嶺南地區(qū)經(jīng)方應(yīng)用較多,且方法靈活,療效卓著的經(jīng)方有桂枝湯類方、柴胡湯類方、瀉心湯類方、四逆湯類方、五苓散類方、麻黃湯類方、桃核承氣湯、烏梅丸、薏苡附子敗醬散、茵陳蒿湯、炙甘草湯、麥門冬湯、黃連阿膠湯等。嶺南醫(yī)家治病多沿用仲景原方加減化裁,或經(jīng)方合經(jīng)方,或經(jīng)方合時(shí)方,或經(jīng)方合特異藥,常加用嶺南藥材,如魚腥草、地龍干、木蝴蝶、雞血藤、玄參、霍香、田基黃、五指毛桃(南芪)等。用藥量比仲景原方輕,多為輕劑。特色:嶺南地區(qū)經(jīng)方運(yùn)用特色:其一根據(jù)嶺南特有的地理、氣候、人文等特點(diǎn),謹(jǐn)守方義,藥因證用;寒溫并用,攻補(bǔ)兼施;精心遣藥,量隨證變。其二拓展思路,經(jīng)方變通;或一方多用,或多方合用,或加減化裁,廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病。其三在充分掌握方義同時(shí)、運(yùn)用思維、理論、經(jīng)驗(yàn)及調(diào)查研究獲得的材料,建立自己的“辨證觀”及遣方用藥思維,因時(shí)因地因人制宜。