姜志磊 曲迎軍

[摘要] 目的 探討烏司他丁在膝關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成（DVT）中的預防作用。方法 方便選擇2014年4月—2016年8月在該院骨科行膝關節(jié)置換術治療的患者115例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為烏司他丁組57例和低分子肝素組58例。低分子肝素組術后皮下注射低分子肝素。烏司他丁組術后靜脈滴注烏司他丁治療。觀察兩組患者術前、術后第1、第7、第14的血小板計數(shù)（Plt）變化，并記錄患者住院期間PVT的發(fā)生情況。結果 烏司他丁組術后7、14 d時Plt水平分別為（177.4±36.2）×109/L，（391.2±59.1）×109/L，明顯低于低分子肝素組的（194.6±53.9）×109/L， （415.8±62.0）×109/L（t=2.005，P=0.041；t=2.177，P=0.034）。烏司他丁組DVT發(fā)生率（3.6%）明顯低于低分子肝素組（17.4%）；烏司他丁組、低分子肝素組不良反應發(fā)生率分別為14.0%、17.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.224，P=0.636）。結論 膝關節(jié)置換術后應用烏司他丁，能有效減輕老年患者機體的高凝狀態(tài)，降低下肢DVT的發(fā)生風險，且安全性較高，值得臨床推廣借鑒。

[關鍵詞] 烏司他丁；膝關節(jié)置換術；下肢深靜脈血栓形成

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（b）-0091-03

Clinical Research on Ulinastatin in Preventing the Deep Vein Thrombosis of Lower Extremity after the Knee Joint Replacement

JIANG Zhi-lei， QU Ying-jun

Department of Orthopedics， Rongcheng Peoples Hospital， Rongcheng， Shandong Province， 264300 China

[Abstract] Objective To study the effect of ulinastatin in preventing the deep vein thrombosis of lower extremity after the knee joint replacement. Methods 115 cases of patients with knee joint replacement in our hospital from April 2014 to August 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups， the low molecular heparin with 58 cases used the subcutaneous injection of low molecular heparin， while the ulinastatin used the postoperative intravenous drip of ulinastatin， and the changes of Plt before surgery， and in 1 d， 7 d and 14 d after surgery of the two groups were observed， and the occurrence of PVT during the hospitalization of patients was recorded. Results The Plt levels in 7 d and 14 d after surgery in the ulinastatin group were obviously lower than those in the low molecular heparin group， [（177.4±36.2）×109/L，（391.2±59.1）×109/L vs （194.6±53.9）×109/L， （415.8±62.0）×109/L]， （t=2.005，P=0.041；t=2.177，P=0.034）， and the incidence rate of DVT in the ulinastatin group was obviously lower than that in the low molecular heparin group （3.6% vs 17.4%）， and the incidence rate of adverse reactions in the ulinastatin group and in the low molecular heparin group was respectively 14.0%， 17.2%， and the difference between groups was statistically significant （χ2=0.224，P=0.636）. Conclusion The application of ulinastatin in preventing the deep vein thrombosis of lower extremity after the knee joint replacement can effectively relieve the hypercoagulative state of senile patients， and reduce the occurrence risk of lower extremity DVT with high safety， and it is worth clinical promotion and reference.

[Key words] Ulinastatin； Knee joint replacement； Deep vein thrombosis of lower extremity

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是膝關節(jié)手術患者術后常見的并發(fā)癥之一。有研究報道，膝關節(jié)術后DVT發(fā)生率可高達84%[1]。DVT可引起下肢腫脹、疼痛，影響患者肢體功能康復，部分嚴重患者可出現(xiàn)肺栓塞甚至死亡。因此，如何有效預防膝關節(jié)術后DVT的形成有著重要意義。近年來，有研究應用烏司他丁預防PVT形成中取得了良好的效果[2]。該研究對2014年4月—2016年8月期間在該院骨科行膝關節(jié)手術治療的患者115例分別使用烏司他丁和低分子肝素預防下肢PVT的發(fā)生，以探討烏司他丁在膝關節(jié)置換術后下肢DVT形成中的預防作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇在該院骨科行膝關節(jié)置換術治療的患者115例。對象納入標準：①由于各種原因行膝關節(jié)手術治療的患者；②體重45～100 kg，年齡>40歲的患者；③術前彩色多普勒檢查雙側下肢無DVT形成；④無影響凝血功能的相關疾病，如糖尿病、血液病等；⑤無服用影響凝血功能的藥物史，如阿司匹林、低分子肝素等；⑥患者簽署知情同意書。排除標準：①不符合上述納入標準者；②凝血酶原活動度低于60%；③曾有血栓形成史；④血小板<100×109/L；⑤有明顯出血傾向；⑥有靜脈造影禁忌證；⑦對前列地爾或烏司他丁過敏者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為烏司他丁組和低分子肝素組。烏司他丁組57例，其中男24例，女33例；年齡55～86（65.7±7.5）歲；體重45～96（67.8±9.1）kg；術中出血量100～1 500（445.6±29.4）mL。低分子肝素組58例，其中男26例，女32例；年齡55～85（65.3±7.2）歲；體重46～98（67.2±9.5）kg；術中出血量150～1 600（453.2±29.8）mL。兩組患者在性別、年齡、體重、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

所有患者術前均進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查，雙下肢彩色多普勒檢查。低分子肝素組術后6 h開始使用低分子肝素（批號：國藥準字H20060190， 4 100 IU/0.4 mL），第1天皮下注射0.2 mL，第2天注射0.4 mL，連續(xù)使用10 d。烏司他丁組術后6 h開始應用烏司他丁（國藥準字H19990134，10 IU/支）治療，每次5 000 U/kg，加入5%葡萄糖溶液中，靜脈點滴，1次/d，連續(xù)使用10 d。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術前、術后第1、7、14天的血小板計數(shù)（Plt）變化，并記錄患者住院期間PVT的發(fā)生情況。

DVT診斷標準：參照李磊[3]提出的下肢DVT診斷標準：靜脈管腔內節(jié)段性充盈缺損或膝上深靜脈充盈缺損。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x±s）表示，不同時間點采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點Plt變化情況

兩組術前、術后第1天時的Plt水平比較差異無統(tǒng)計學意義，術后第7、14天時，烏司他丁組Plt水平明顯低于低分子肝素組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組DVT發(fā)生情況

烏司他丁組術后DVT發(fā)生率明顯低于低分子肝素組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況

烏司他丁組5例術后3 d出現(xiàn)患肢膝部、小腿有皮下淤血，持續(xù)3～5 d開始好轉，均未給予特殊處理；3例切口內有血腫，行手術清除積血，不良反應發(fā)生率為14.0%（8/57）。低分子肝素組6例術后3 d出現(xiàn)患肢膝部、小腿有皮下淤血；4例切口內有血腫，行手術清除積血，不良反應發(fā)生率為17.2%（10/58）。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.224，P=0.636）

3 討論

DVT是因血液在靜脈中不正常的凝固而引起靜脈管狹窄，影響血液回流并導致深靜脈功能障礙，甚至會導致誘發(fā)肺栓塞而危及生命。DVT常發(fā)生于下肢，而下肢DVT是骨科大手術后嚴重并發(fā)癥。研究報道，人工關節(jié)置換后DVT的總發(fā)生率約為47.1%[4]。有學者認為，血管壁損傷、靜脈血流緩慢、血液高凝是DVT形成的風險因素[5]。近年來，越來越多研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、麻醉方式等因素也是DVT形成的風險因素[6]。

膝關節(jié)置換患者往往是老年患者，且常伴有心腦血管疾病、糖尿病等，這些因素均可使血流緩慢、血液高凝；加之手術創(chuàng)傷大，下肢靜脈過度扭曲，手術牽拉損傷，導致血流緩慢；術前禁飲食飲水、術后血容量減少，血粘稠度增加；關節(jié)置換術后疼痛，關節(jié)活動受限，導致靜脈功能減弱；骨水泥單體可被局部血管吸收入血，誘發(fā)中性粒細胞和單核細胞凋亡水解，骨水泥及電刀電凝產(chǎn)生的熱效應，同時刺激血管平滑肌的鈣通道，使血管平滑肌松弛，血管擴張，血流速變慢等均可誘發(fā)DVT[7]。膝關節(jié)置換術需輸血，而所有血為庫存血，其中有一些小血塊可致血小板聚集而激活凝血系統(tǒng)，加速DVT形成。

低分子肝素是預防血栓較好的藥物。大量研究表明，低分子肝素減少膝關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生風險。低分子肝素分子量較小，因此起效快，注射后能在2～3 h發(fā)揮強的抗凝作用，持續(xù)作用時間約達20 h[8]。但有研究發(fā)現(xiàn)，術前用低分子肝素不帶不能預防術后DVT，還可增加出血量；而術后6～9 h使應用低分子肝素能獲得較好的效果，且出血量也不會增加[9]?？梢?，低分子肝素需在選擇合理時機方可起到預防術后DVT的作用。即便低分子肝素在預防骨科手術后DVT的發(fā)生風險，但需皮下注射，患者需耐受較大痛苦，不易操作，致使患者不愿配合治療；同時會受種族、性別、年齡等因素影響，尤其伴有肝、腎功能不全者，會增加出血的風險，故即便使用低分子肝素，其術后DVT發(fā)生率仍有10%～20%。

烏司他丁是一種廣譜蛋白酶抑制劑，對多種水解酶活性、細胞因子和炎癥介質的釋放均有抑制作用。有研究報道，烏司他丁對凝血因子Xa，Ⅻa，Ⅷ因子的釋放有抑制作用，因此能確保血管正常舒縮功能及內皮細胞的完整[10]。另外手術創(chuàng)傷科導致T淋巴細胞數(shù)和血清細胞因增加，應用烏司他丁后，淋巴細胞的促有絲分裂及炎癥細胞因子的活性明顯被抑制。

該研究結果顯示，烏司他丁組術后7、14 d時Plt水平分別為（177.4±36.2）×109/L，（391.2±59.1）×109/L，明顯低于低分子肝素組的（194.6±53.9）×109/L， （415.8±62.0）×109/L。張茂先等[11]研究也發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)置換術后14 d時低分子肝素組為（165.1±38.0）×109/L，（327.4±48.6）×109/L，該研究結果與之相符。該研究進一步觀察兩組的下肢DVT發(fā)生率進行分析，發(fā)現(xiàn)烏司他丁組DVT發(fā)生率（3.6%）明顯低于低分子肝素組（17.4%）；烏司他丁組、低分子肝素組不良反應發(fā)生率分別為14.0%、17.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示烏司他丁能有效減少膝關節(jié)置換術后下肢DVT的發(fā)生風險，且不會增加不良反應發(fā)生風險。

綜上所述，膝關節(jié)置換術后應用烏司他丁，能有效減輕老年患者機體的高凝狀態(tài)，降低下肢DVT的發(fā)生風險，且安全性較高，值得臨床推廣借鑒。

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（收稿日期：2018-03-17）