邱宇含 劉帥斌 胡麗娜

[摘要] 輸卵管切除術(shù)是婦科臨床上的常用術(shù)式之一。輸卵管的動脈分布，主要有子宮動脈分支及卵巢動脈的傘支分布，二者之間互相吻合成網(wǎng)，輸卵管的靜脈一部分入子宮陰道靜脈叢，另一部分入卵巢靜脈叢。因而在輸卵管切除術(shù)中阻斷輸卵管系膜血液供應(yīng)可能會影響旁路血流進而直接損害卵巢組織，但是輸卵管切除是否影響卵巢功能尚無定論。故該文基于近年來對輸卵管切除術(shù)對卵巢功能影響的研究做一綜述。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管切除；卵巢功能；體外受精

[中圖分類號] R4 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（b）-0195-04

Research Progress of Effect of Salpingectomy on Ovarian Function

QIU Yu-han， LIU Shuai-bin， HU Li-na

Department of Gynecology and Obstetrics， Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University， Chongqing， 400000 China

[Abstract] Salpingectomy is one of the most commonly used surgical procedures in gynecology. Tubal artery distribution， mainly including the branch of the uterine artery and distribution of the parachute branch of the ovarian artery， and the two are anastomosed to each other into a network， featured as part of the fallopian tube vein into the uterus， the other part into the ovarian venous plexus. Therefore， blocking the fallopian tube blood supply during tubal excision may affect the blood flow to the bypass thus directly damaging the ovarian tissue， but whether tubal excision affects ovarian function is inconclusive. This paper elaborates the effect of salpingectomy on ovarian function in recent years.

[Key words] Salpingectomy； Ovarian Function； IVF

近年來，隨著異位妊娠的發(fā)病率明顯提高，輔助生殖技術(shù)的推行及卵巢癌輸卵管起源學(xué)說的提出，輸卵管切除術(shù)在臨床上運用越來越廣泛。一些臨床研究認為，輸卵管切除術(shù)中阻斷輸卵管系膜血液供應(yīng)可能會影響旁路血流進而直接損害卵巢組織，輸卵管切除后結(jié)扎斷端可引起常見的卵巢灌注減少，導(dǎo)致卵巢內(nèi)類固醇產(chǎn)生和卵泡發(fā)育的負面影響，進而影響卵巢功能，但也有學(xué)者認為切除雙側(cè)輸卵管對卵巢功能并無顯著影響。在體外受精-胚胎移植前對存在輸卵管積水的患者行輸卵管切除術(shù)，該方法對于卵巢功能的遠期影響尚存爭議。隨著卵巢癌輸卵管起源學(xué)說的提出，全子宮切除術(shù)中如將雙側(cè)輸卵管預(yù)防性切除能夠早期發(fā)現(xiàn)和處理輸卵管癌前病變，從而降低卵巢癌發(fā)生風(fēng)險。卵巢損傷可能表現(xiàn)為卵巢功能的血清值改變，超聲波標(biāo)記物，體外受精（in vitro fertilization，IVF）反應(yīng)及結(jié)局的改變。該文就輸卵管切除術(shù)對卵巢功能的影響從幾個方面進行綜述。

1 輸卵管切除術(shù)后卵巢儲備血清值變化

卵巢儲備降低是指對卵巢刺激不敏感，生殖力降低的月經(jīng)周期規(guī)律的患者。根據(jù)美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會（AmericanSociety for Reproductive Medicine，ASRM），卵巢儲備測試的目的是確定是否存在卵巢儲備降低的風(fēng)險。有學(xué)者研究表明，輸卵管切除術(shù)可能會無意中損害卵巢并影響正常排卵和懷孕所需的激素環(huán)境。根據(jù)指南，最可靠的卵巢儲備標(biāo)記是抗苗勒氏管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）和竇卵泡計數(shù)（antral follicle count，AFC）；同時基礎(chǔ)卵泡刺激素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH），抑制素B和氯米芬激發(fā)試驗也具有一定意義[1]。

在VenturellaR等[2]的回顧性研究中，對超過3 000名女性比較輸卵管切除術(shù)與其他形式的附件手術(shù)對卵巢儲備的影響進行研究，其中138例接受輸卵管切除術(shù)，36例接受單側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)和40例全子宮切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)輸卵管切除術(shù)與對照組相比，抗苗勒管激素（AMH），竇卵泡計數(shù)（AFC）和卵泡刺激激素（FSH）沒有很顯著的改變。另一項研究對通過全子宮切除術(shù)伴預(yù)防性雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的71例婦女隨訪3～5年，分析AMH、FSH、AFC和卵巢血管指數(shù)和流量，發(fā)現(xiàn)數(shù)值與對照組652名正常女性相比沒有顯著不同[3]。Qin F等[4]的一項META分析，也分析了行輔助生殖患者的卵巢儲備，未能證實輸卵管切除與卵巢反應(yīng)之間存在關(guān)系。另一個關(guān)于腹腔鏡子宮切除術(shù)時的機會性行輸卵管切除術(shù)的RCT研究也發(fā)現(xiàn)有無輸卵管切除的患者術(shù)后血清AMH值無影響[5]。一個前瞻性研究隨訪60例接受良性子宮切除術(shù)的患者機會性接受輸卵管切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者的FSH、AMH、卵巢體積、卵巢動脈S/D值與術(shù)后6周的卵巢動脈阻力指數(shù)沒有顯著差異[6]。Sahin C[7]研究中，對131例異位妊娠患者通過甲氨喋呤（methotr- exate，MTX），輸卵管切除術(shù)，MTX加輸卵管切除3種治療方法，對比治療前AMH和術(shù)后3個月AMH水平發(fā)現(xiàn)結(jié)果并無差異。

然而，一些研究卻有著相反的研究結(jié)果。Ye xp等人[8]提出IVF患者有雙側(cè)輸卵管切除病史的相比于正常對照組而言，有較低的AMH（183.48 mol/mL vs 127.11 mol/mL），及較高的FSH水平（7.85 mIU/mL vs 9.13 mIU/mL），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。一項橫斷面研究71例輸卵管因素不孕患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管切除手術(shù)史的不孕患者與對照患者相比AMH明顯降低（16.1 pmol/L vs 23.4 pmol/L），差異有統(tǒng)計學(xué)意義[9]。楊岳州等[10]選擇單側(cè)輸卵管切除后行行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療的77例患者與同期行IVF-ET治療的無輸卵管手術(shù)史的75例患者對比，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組血清AMH水平（144.57±107.32）pg/mL低于對照組（184.48±112.94）pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。近期的一項研究也得出了相似的結(jié)論[11]。

抗苗勒氏管激素（AMH）是來自轉(zhuǎn)換生長因子家族（TGF-β）的二聚體糖蛋白，被認為是局部生長因子和細胞分化因子。研究發(fā)現(xiàn)，AMH主要由小竇卵泡及竇前卵泡的顆粒細胞分泌，而原始卵泡及閉鎖卵泡不表達，這證實了血清AMH只與竇卵泡的生長及分化相關(guān)。血清AMH可反映卵巢卵泡池的儲存水平，可作為評價卵巢儲存功能的可靠指標(biāo)。上述一些研究指出輸卵管切除術(shù)后AMH的變化不能完全忽視，但現(xiàn)有的臨床研究并沒有明確的證據(jù)能證明輸卵管切除對卵巢功能有實質(zhì)性的影響。但輸卵管妊娠考慮緊急婦科手術(shù)時，應(yīng)該盡可能減少卵巢組織的損害，雖然暫時沒有更長遠和更確切的研究可證實此觀點，但絕大多數(shù)臨床工作者都支持這個步驟對卵巢的安全性。

2 輸卵管切除術(shù)對IVF影響

輸卵管積水是造成女性不孕的常見原因之一，因輸卵管積水導(dǎo)致不孕的患者最終選擇體外受精和胚胎移植。目前相關(guān)研究認為輸卵管積水患者子宮內(nèi)膜容受性受損，從而抑制精子移動和著床，引起妊娠率降低，流產(chǎn)率增加2倍[12]。在IVF患者中，對于存在輸卵管積水的患者，越來越多的觀點同意行輸卵管切除術(shù)的預(yù)處理，輸卵管切除術(shù)對于其卵巢儲備及反應(yīng)性的影響研究也較多。

在Fan等[13]的一篇Meta分析中，納入25項研究，其中1 935例接受輸卵管切除術(shù)患者與2 983例對照組患者接受IVF-ET后，發(fā)現(xiàn)IVF-ET所需促性腺激素總劑量在輸卵管切除術(shù)后顯著升高；同側(cè)卵巢的卵母細胞數(shù)量與對側(cè)卵巢相比也明顯減少，而臨床妊娠率并未受影響。Gelbaya等[14]研究表明，因輸卵管積水預(yù)防性切除輸卵管后，與對照組相比，D2血FSH水平升高，IVF獲卵數(shù)、雌二醇（estradiol，E2）峰值水平下降。認為輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能引起了不利的影響，但臨床妊娠率無明顯下降。

另一個報告指出在接受IVF治療的患者中，接受過輸卵管切除術(shù)與未行手術(shù)切除的患者輸卵管外科手術(shù)對于改善IVF結(jié)局有一定的益處，而對卵巢儲備或反應(yīng)性無顯著影響[15]。Sang-Hee Yoon等[16]認為輸卵管切除術(shù)對于卵巢反應(yīng)和IVF結(jié)局無不利影響。

由此可見，對于需行IVF的輸卵管積水患者，去除輸卵管積水或輸卵管炎性疾病等的不利因素行輸卵管切除術(shù)并不伴隨妊娠率的下降，甚至有一定程度提高臨床妊娠率[13]。部分研究表明輸卵管切除術(shù)患者在IVF周期中的促性腺激素需求增加，而對于術(shù)后卵巢功能的遠期影響目前臨床研究還不夠確切，在治療中需與患者完成良好的溝通。

3 輸卵管切除術(shù)與盆腔包塊及圍絕經(jīng)期癥狀相關(guān)性

子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科第二大術(shù)式，僅次于剖宮產(chǎn)術(shù)，常用于處理子宮肌瘤等良性子宮病變。隨著醫(yī)學(xué)水平的進步及卵巢癌輸卵管起源學(xué)說的提出，有研究者提出子宮切除術(shù)的同時切除輸卵管能夠減少卵巢癌、輸卵管癌以及盆腔包塊等疾病的發(fā)生率。與此相關(guān)的研究也越來越多。

陳剛等[17]通過對比因良性婦科病變行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)及是否伴雙側(cè)輸卵管切除，將患者分為觀察組及對照組，對比發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前及術(shù)后12、24個月E2、FSH、LH，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后12、24個月E2顯著低于對照組，F(xiàn)SH、LH顯著高于對照組（P<0.05）。兩組術(shù)后卵巢兩側(cè)血流收縮期血流峰值流速（Vmax）、舒張末期最小血流速度（Vmin）下降，阻力值（resistance value，RI）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）顯著上升，但兩組間術(shù)前及術(shù)后3、12、24個月各時間點對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組隨訪末期改良Kupperman評分評估患者絕經(jīng)期癥狀顯著高于對照組。而王曉靜等[18]的一項相似的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3、12個月時圍絕經(jīng)期癥狀發(fā)生率（6.38%、29.79%）與對照組（8.51%、27.66%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組LH、FSH、E2水平均較術(shù)前增高，但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后兩組PI、RI水平較術(shù)前增高，Vmin、Vmax水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組盆腔包裹性積液發(fā)生率（2.13%）低于對照組（17.02%）。McAlpine等[19]指出，行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)可降低具有卵巢癌風(fēng)險患者發(fā)病率。Morse等[20]發(fā)現(xiàn)，全子宮切除術(shù)中保留的輸卵管高達35%會出現(xiàn)輸卵管積水，觀察組術(shù)后輸卵管病變及盆腔包塊發(fā)生率分別為0.00%、5.33%顯著低于對照組的19.61%、17.65%。觀察組的再手術(shù)率低于對照組，但2組再手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

對于全子宮切除術(shù)并行輸卵管切除術(shù)后的盆腔包塊的復(fù)發(fā)率有所下降，大多數(shù)文獻都支持此觀點，但是否會加快卵巢功能衰退以及與圍絕經(jīng)期癥狀的相關(guān)性，需要考慮年齡，手術(shù)范圍，術(shù)后長期的隨訪，暫時還沒有可靠公認的評估標(biāo)準，還需要進一步研究。

4 小結(jié)

綜上所述，輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備的影響仍然是有爭議的?，F(xiàn)有的研究較多是對輸卵管切除術(shù)后血清激素值的分析，以及在IVF術(shù)中所起作用，大多數(shù)研究適應(yīng)癥以異位妊娠與輸卵管積水為主，而惡性腫瘤切除術(shù)后或?qū)^經(jīng)后女性的影響，暫時缺少大數(shù)據(jù)甚至長遠的研究，未來的臨床研究中可適當(dāng)關(guān)注此處。當(dāng)然，任何測量卵巢儲備變化的意義也保持爭議，因為現(xiàn)有的標(biāo)記物并不能完全可靠地預(yù)測女性的妊娠結(jié)局及對圍絕經(jīng)癥狀的評估等，未來臨床實踐中也需客觀的看待卵巢指標(biāo)值的變化。

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（收稿日期：2018-03-18）