趙勝軍，趙 麗，金寶城，樸海旺，李亞楠

(1.承德市中心醫(yī)院 骨二科，河北 承德 067000；2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 超聲科，河北 承德 067000；3.承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院 超聲科，河北 承德 067000)

隨著老齡化社會(huì)的到來，低能量損傷所致老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)已引起廣泛關(guān)注，而背部疼痛嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，傳統(tǒng)治療易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松加重、肺炎、褥瘡、靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)應(yīng)用于非手術(shù)治療無效或不適合于非手術(shù)治療的OVCFs患者，可減輕疼痛、提高生活質(zhì)量、降低病死率，并且微創(chuàng)操作，已得到廣泛開展，取得了很好的臨床療效[1]。但骨水泥滲漏目前仍是PKP、PVP的重點(diǎn)關(guān)注問題，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率甚至可高達(dá)40%，骨水泥漏至椎管，可急性壓迫脊髓和神經(jīng)根，導(dǎo)致劇烈疼痛或者截癱，沿血管滲漏出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[2]。如何降低或避免骨水泥滲漏是目前臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)，本研究對承德市中心醫(yī)院2007年1月至2017年1月150例單節(jié)段老年胸腰段骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者，采用側(cè)開口骨水泥推注器結(jié)合分階段注射技術(shù)與傳統(tǒng)的骨水泥灌注技術(shù)進(jìn)行療效比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集承德市中心醫(yī)院自2007年1月至2017年1月150例單節(jié)段老年胸腰段骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲。(2)骨密度測定：雙能X線吸收測量儀測定值≤-2.5。(3)低能量損傷所致單節(jié)段胸腰段骨折。(4)術(shù)前MRI脂肪抑制相提示高信號確認(rèn)責(zé)任椎體，且和臨床查體壓、叩痛水平一致。(5)患者及家屬自愿選擇手術(shù)治療，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段骨折，壓縮程度>3/4。(2)CT提示爆裂骨折合并后壁破損，有脊髓神經(jīng)損傷癥狀者。(3)陳舊性及病理性的骨折。(4)慢性腰腿痛等腰椎退行性病變者。

1.2 一般資料及分組

患者的臨床癥狀：低能量損傷后伴有胸腰背部疼痛，平臥可減輕，坐起、彎腰、用力咳嗽疼痛加重，站立行走時(shí)疼痛劇烈，腰背部支撐能力差，按體表定位棘突間壓痛點(diǎn)與核磁共振顯示的椎體內(nèi)高信號基本一致。150例中采用側(cè)開口骨水泥推注器結(jié)合分階段注射技術(shù)76例(分階段組)，傳統(tǒng)注射技術(shù)74例(對照組)。

分階段組：男性29例，女性47例，年齡65～84歲，平均(70.71±4.31)歲。病程1～15 d，平均(6.74±6.42)d，骨密度(-3.03±0.36)。受傷機(jī)制：無誘因24例，走路摔傷、劇烈咳嗽、彎腰、平臥坐起低能量損傷導(dǎo)致疼痛52例。責(zé)任椎體：T107例，T1114例，T1219例，L132例，L24例。同時(shí)合并糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗塞、慢性阻塞性肺疾病74例。

對照組：男31例，女43例，年齡65～82歲，平均(71.91±4.65)歲。病程1～14 d，平均(6.41±5.99)d，骨密度(-3.04±0.35)。受傷機(jī)制：無誘因21例，行走摔傷、彎腰拾物、劇烈咳嗽等低能量損傷出現(xiàn)疼痛53例。責(zé)任椎體：T105例，T1112例，T1221例，L130例，L26例。合并糖尿病、高血壓、冠心病、腦腦梗塞、慢性阻塞性肺疾病69例。

兩組患者年齡、性別、致病椎體、致傷原因、病程、骨密度、合并內(nèi)科疾病、疼痛癥狀等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

所有患者常規(guī)行胸腰段正側(cè)位X線片，觀察椎體壓縮程度，大概定位。對楔形變椎體進(jìn)行MRI檢查，根據(jù)T1像低信號，T2像高信號，脂肪抑制像高信號，定位責(zé)任椎體。三維CT掃描確定椎弓根發(fā)育、椎體后壁是否完整，并設(shè)計(jì)穿刺進(jìn)針點(diǎn)、角度，制定手術(shù)方式及計(jì)劃。

傳統(tǒng)PKP骨水泥灌注技術(shù)：消毒前C型臂透視定位，做體表穿刺標(biāo)記點(diǎn)。麻醉選擇：1%利多卡因，局部浸潤麻醉。根據(jù)椎弓根體表標(biāo)記穿刺，左側(cè)椎弓根位于9～11點(diǎn)，右側(cè)1～3點(diǎn)，穿刺針傾斜角度確保穿刺達(dá)到中線，球囊撐開壓力最大為20 atm，應(yīng)用傳統(tǒng)直推管桿灌注骨水泥，以確保骨水泥彌散充分。

分階段注射：在傳統(tǒng)的PKP穿刺技術(shù)上，進(jìn)行責(zé)任椎體穿刺，球囊擴(kuò)張后調(diào)和骨水泥準(zhǔn)備灌注。采用側(cè)開口骨水泥推注器結(jié)合分階段注射技術(shù)：將調(diào)和好的骨水泥放入側(cè)開口推注器中，無菌冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹側(cè)開口推注器備用。應(yīng)用分階段注射方式：即靶向穿刺達(dá)到骨折區(qū)域，轉(zhuǎn)動(dòng)側(cè)向開口方向，對準(zhǔn)骨折裂隙部位，推入少量拉絲期骨水泥，由于體內(nèi)溫度高凝固快，凝固的骨水泥將骨折縫隙填塞，所以再推注骨水泥時(shí)滲漏可能性極小。而冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹的側(cè)開口推注器中的骨水泥由于低溫，可以有更多的操作時(shí)間，在6～8 min左右仍處于拉絲期，此刻沿第1次注射部位的略后方再次灌注骨水泥，并根據(jù)骨水泥彌散情況，有選擇的進(jìn)行旋轉(zhuǎn)側(cè)開口，確保既不滲漏，還能更好地達(dá)到彌散，根據(jù)側(cè)開口、分階段注射、適度旋轉(zhuǎn)側(cè)開口掌握骨水泥灌注方向，明顯降低骨水泥滲漏，提高骨水泥錨合作用。密切觀察生命體征、下肢肌力及感覺。骨水泥及穿刺系統(tǒng)由山東冠龍醫(yī)療器械有限公司提供。術(shù)后翻身平臥觀察20 min，根據(jù)VAS評分評估手術(shù)效果。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24小時(shí)佩戴腰背部支具起床，應(yīng)用唑來膦酸、鈣劑、活性維生素D治療骨質(zhì)疏松癥1年以上。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

評估術(shù)前及術(shù)后1天、3個(gè)月、6個(gè)月VAS評分、椎體后凸角(Cobb角)改善情況、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)、骨水泥滲漏情況。術(shù)后X線片骨水泥滲漏評價(jià)依據(jù)國外學(xué)者Yeom 等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)：B 型：骨水泥滲漏沿椎基底靜脈達(dá)椎體后緣；C 型：骨水泥滲漏沿終板皮質(zhì)缺損至椎體旁、椎間隙；S型：骨水泥滲漏沿椎間靜脈至椎體周圍。正常為彌散良好，無滲漏。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，年齡、病程、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前及術(shù)后相關(guān)VAS評分、Cobb角度、ODI、骨水泥滲漏率等計(jì)量資料的比較采用單因素分析，性別、致傷原因、患病椎體及術(shù)前合并癥等計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較

150例患者手術(shù)均在C型臂透視下順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞、血管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后帶支具24 h下床活動(dòng)，恢復(fù)良好，疼痛明顯緩解。分階段組與對照組的手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 分階段組與對照組患者手術(shù)情況比較

2.2 骨水泥滲漏情況

對照組與分階段組的骨水泥注射量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨水泥滲漏率分析中，分階段組7例，C 型3例，B 型2例，S型2例 ；對照組20例，C型9例，B 型6例，S型5例。骨水泥滲漏率分階段組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

但兩組滲漏病例均無臨床癥狀，但有一過性心率減慢3例，分階段組1例，對照組2例，考慮可能為術(shù)中骨水泥反應(yīng)，應(yīng)用激素后癥狀消失。

表2 分階段組與對照組患者骨水泥滲漏情況比較

2.3 VAS評分、椎體后凸Cobb角和ODI值比較

兩組間的VAS評分、Cobb角和ODI值在術(shù)前和術(shù)后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。但相較于術(shù)前，分階段組和對照組術(shù)后1天、3個(gè)月和6個(gè)月的VAS評分、Cobb角和ODI值均有顯著性差異(P均<0.05)。見表3。

表3分階段組與對照組患者VAS評分、椎體后凸Cobb角和ODI情況比較

Tab 3 Comparison of VAS score, Cobb Angle and ODI of vertebral kyphosis between the staged group and the control group

分階段組對照組PVAS評分 術(shù)前7.55±1.007.70±0.980.353 術(shù)后1天2.38±0.782.46±0.760.538 術(shù)后3個(gè)月2.53±0.662.43±0.700.402 術(shù)后6個(gè)月2.41±0.622.40±0.740.905Cobb角 術(shù)前25.03±4.4224.65±4.610.609 術(shù)后1天13.30±1.8712.89±2.060.202 術(shù)后3個(gè)月12.87±1.7312.64±1.950.439 術(shù)后6個(gè)月12.58±1.8613.1±2.180.082ODI值 術(shù)前77.64±8.0977.22±8.210.748 術(shù)后1天27.84±5.9427.65±6.350.850 術(shù)后3個(gè)月28.18±5.8927.32±6.480.396 術(shù)后6個(gè)月28.00±5.6027.28±5.950.449

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1天、3個(gè)月和6個(gè)月的VAS評分、Cobb角和ODI值的P均<0.05

2.4 鄰近椎體再骨折

分階段組有9例鄰近節(jié)段再骨折，6例位于上位椎體，3例位于下位椎體，對照組有11例鄰近椎體再骨折，7例位于上位椎體，4例位于下位椎體，具體原因分析：可能與患者本身骨質(zhì)疏松、再次外傷及病椎行PKP后生物力學(xué)改變相關(guān)。對癥治療后疼痛有改善，有5例患者因疼痛嚴(yán)重，二次行PKP，疼痛癥狀明顯改善。分階段組有2例原手術(shù)椎體再骨折，對照組有3例，脊柱局部后凸畸形增大，疼痛，原因可能為重度骨質(zhì)疏松，外傷及重體力彎腰勞動(dòng)，1例患者因疼痛嚴(yán)重再次行矯形手術(shù)，其余患者保守治療，抗骨質(zhì)疏松、支具、局部封閉等，疼痛明顯減輕，臨床療效滿意。

典型病例：女性，78歲，2006年7月跌倒致傷，腰背部疼痛，無神經(jīng)癥狀，VAS評分7分，L1椎體壓縮骨折，骨密度-3.0，傷后第2天行PKP，側(cè)開口注射結(jié)合分階段注射技術(shù)，術(shù)后即刻VAS評分2分，規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物，術(shù)后第1天佩戴腰圍下床功能鍛煉，術(shù)后第2天出院。見圖1～4。

圖1 側(cè)位X線片顯示L1椎體楔形變Fig 1 Lateral X-ray showed L1 vertebral wedge deformation

圖2 CT顯示L1椎體骨折Fig 2 CT showed L1 vertebral fracture

圖3 MRI壓脂像，顯示L1椎體內(nèi)高信號影，提示新鮮骨折出血Fig 3 MRI hyperlipidemia imaging showed high signal shadow in L1 vertebral body, indicating fresh fracture hemorrhage

3 討 論

OVCFs常導(dǎo)致嚴(yán)重的背痛，影響日?；顒?dòng)，傳統(tǒng)治療方案：臥床、理療、止痛等，但經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)壓瘡、肺炎、血栓形成等臥床并發(fā)癥，且容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松加重的惡性循環(huán)。目前PVP 或PKP治療OVCFs可以迅速解除胸、腰背部的劇烈疼痛，早期恢復(fù)至傷前狀態(tài)[1]。而PVP及PKP較常見的并發(fā)癥是骨水泥滲漏，雖然輕微滲漏通常不會(huì)出現(xiàn)臨床相關(guān)癥狀，但少數(shù)情況比如滲漏進(jìn)入椎管導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)損害，會(huì)出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓或截癱，沿血管滲漏至肺部循環(huán)出現(xiàn)肺栓塞，可能會(huì)出現(xiàn)猝死，滲漏至椎前大血管出現(xiàn)失血性休克[4]。目前Yeom等[3]報(bào)道骨水泥滲漏分為B、C、S 型：B型為骨水泥自椎基底靜脈滲至椎體后緣處，C型為骨水泥自椎體破損的骨皮質(zhì)滲漏，S型為骨水泥自椎間靜脈滲漏。根據(jù)解剖形態(tài)特征B型、S型滲漏一般不發(fā)生明顯的臨床癥狀。而C型由于椎體骨皮質(zhì)破壞，可以滲漏至椎體周緣，容易出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)、血管壓迫損害、腰背痛及血栓形成。當(dāng)然臨床中還遇到骨水泥沿椎弓根拖尾現(xiàn)象，但一般無癥狀。部分學(xué)者對手術(shù)技術(shù)及應(yīng)用器械、擴(kuò)張材料進(jìn)行改良應(yīng)用，特別是Vessel-X 骨材料填充器、網(wǎng)袋填充、SKY-骨擴(kuò)張器的應(yīng)用，骨水泥滲漏率明顯降低，但費(fèi)用昂貴，不適合在基層醫(yī)院開展[5-6]。

A：側(cè)開孔骨水泥推注器穿刺位置；B：推注骨水泥，根據(jù)骨水泥彌散情況，旋轉(zhuǎn)側(cè)孔；C：向后逐漸后退、分階段注射；D：術(shù)后側(cè)位X線片顯示，椎體高度適度恢復(fù)，骨水泥彌散良好圖4 應(yīng)用側(cè)開孔推注器分階段注射技術(shù)行PKP手術(shù)Fig 4 Staged PKP operation using a side opening bone cement injection

骨水泥滲漏的主要原因：骨水泥在拉絲期之前注入或者注入時(shí)壓力過大，特別是直推桿骨水泥推注時(shí)不容易控制方向，骨水泥沿裂隙彌散，骨水泥一直有向前加壓突出前方裂隙的趨勢，為減少滲漏，可能會(huì)出現(xiàn)骨水泥注入量不足、彌散不佳，影響臨床療效[7]。

本研究中我們應(yīng)用側(cè)開口推注器避開責(zé)任椎體的裂隙，轉(zhuǎn)動(dòng)側(cè)開口控制方向進(jìn)行推注，既能降低骨水泥沿骨折裂隙滲漏，又能調(diào)整控制骨水泥彌散方向。我們通過調(diào)整穿刺套管深度，應(yīng)用分階段注射方式：即靶向穿刺達(dá)到骨折區(qū)域，轉(zhuǎn)動(dòng)側(cè)向開口方向，推入少量拉絲期骨水泥，將骨折縫隙填塞，剩余骨水泥應(yīng)用冰鹽水混合物浸泡的紗布包裹在側(cè)開口推注器中，備用。間隔2～3 min，沿第一次注射部位的略后方再次灌注骨水泥，骨水泥推桿后退1～2 mm，再注射，直至骨水泥彌散良好。在以往存在的問題，由于害怕骨水泥滲漏經(jīng)常等待大約3～4 min再推骨水泥，經(jīng)常出現(xiàn)剩余骨水泥在推桿內(nèi)凝固，無法再進(jìn)行推注，造成骨水泥注射量偏小，彌散效果差，手術(shù)效果及患者滿意度不高[2, 8]。而如果想達(dá)到更好的臨床效果，降低VAS評分，需要再重新注射骨水泥，可能出現(xiàn)骨水泥錨合效果不佳，增加人均費(fèi)用，造成沒必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中根據(jù)骨水泥彌散情況，有選擇的進(jìn)行旋轉(zhuǎn)側(cè)開口，確保既不滲漏，還能更好地達(dá)到彌散，根據(jù)側(cè)開口、分階段注射、適度旋轉(zhuǎn)側(cè)開口掌握骨水泥灌注方向，如裂隙較大，椎體前方1/4或裂隙處置入明膠海綿，明顯降低骨水泥滲漏，提高骨水泥錨合作用[9]。本研究中盡管分階段組和對照組注入的骨水泥量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在分階段組中的灌注量要稍大于對照組。分階段組的骨水泥滲漏9例，低于對照組的20例(P<0.05)。

本研究還有一定的不足及局限性，僅回顧性分析分階段結(jié)合側(cè)開口注射技術(shù)輔助PKP治療老年胸腰段單節(jié)段新鮮OVCF，臨床隨訪時(shí)間短，非多中心臨床研究，樣本量略小，將來考慮是否可以應(yīng)用于骨不愈合或陳舊骨折患者[10]，因此，尚需進(jìn)一步進(jìn)行相應(yīng)的多中心研究。

總之，我們的研究表明，在經(jīng)皮椎體強(qiáng)化技術(shù)中應(yīng)用側(cè)開口推注器骨水泥推注器，結(jié)合低溫輔助、分階段注射骨水泥，在達(dá)到同樣臨床療效的同時(shí)，明顯降低骨水泥滲漏的幾率，可以控制骨水泥的彌散方向，提高骨水泥錨合作用，在現(xiàn)有的器械基礎(chǔ)上，不增加額外的費(fèi)用，更適合于在基層醫(yī)院實(shí)施開展。