馮 震,董 洋,張新生,張乾世,張衛(wèi)彬,張振興,于 博,任雙義

(1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 胃腸外科，遼寧 大連 116027；2.錦州市中心醫(yī)院 普外科，遼寧 錦州 121000)

結(jié)直腸癌是臨床上最常見的消化道惡性腫瘤之一。目前，結(jié)直腸癌的診斷和治療仍然強調(diào)早期診斷和以手術(shù)為主的綜合治療[1]。1990年Jacobs等[2]在美國順利完成了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除手術(shù)。我國是1993年由鄭民華等[3]成功完成了國內(nèi)第1例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，之后腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)也在我國很快地開展起來。腹腔鏡手術(shù)逐漸成為直腸癌的常用微創(chuàng)外科治療方法。一些研究表明3D腹腔鏡系統(tǒng)優(yōu)于2D腹腔鏡系統(tǒng)，其技術(shù)也愈加成熟[4-6]。3D系統(tǒng)的主要優(yōu)勢在于恢復了腹腔內(nèi)臟器的立體感、層次感，使術(shù)者能更好的掌握解剖層次[7-10]。為了探討3D腹腔鏡在直腸癌根治術(shù)中優(yōu)勢，本研究回顧性分析2014年1月至2017年8月大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科收治的148例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，比較3D與2D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2017年8月大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院胃腸外科收治的148例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料。其中86例行3D腹腔鏡，設(shè)為3D組；62例行2D腹腔鏡，設(shè)為2D組。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成比、體重指數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料

1.2 入組標準和排除標準

入組標準：(1)所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡活檢確診為直腸癌；(2)均行相關(guān)物理檢查，如心肺功能及胸、全腹CT等檢查；(3)無遠處轉(zhuǎn)移；(4)無嚴重心、腦、肝、腎等基礎(chǔ)疾病；(5)腔鏡手術(shù)均順利進行，無中轉(zhuǎn)開腹。

排除標準：(1)腹部手術(shù)史；(2)術(shù)前行放化療或靶向治療等非手術(shù)治療；(3)合并其他系統(tǒng)或器官良、惡性腫瘤；(4)聯(lián)合臟器切除；(5)嚴重心、腦、肝、腎等疾病而無法耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

3D組使用蛇牌3D全高清的三維成像系統(tǒng)，術(shù)者佩戴偏光眼鏡。2D組使用OLYMPUS高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。兩組手術(shù)方法一致，均由同一手術(shù)團隊完成，均采用氣管插管全身麻醉，患者取頭低臀高改良截石位，Trocar位置均采用“五孔法”，主刀醫(yī)師、扶鏡手站于患者右側(cè)，助手站于患者左側(cè)。氣腹壓力維持在12～14 mmHg。兩組患者術(shù)中嚴格遵循無瘤原則及全直腸系膜切除原則。手術(shù)步驟如下。

Dixon術(shù)：于根部結(jié)扎離斷腸系膜下血管，清掃其周圍淋巴脂肪組織，游離直腸系膜至腫瘤下緣5 cm，腔鏡切割閉合器于腫物遠端約2 cm處離斷閉合腸管，延長臍部切口，切口置保護器，提出直腸，于腫瘤上緣10～15 cm處離斷腸管。近斷端埋入吻合器底釘座，腸管還納腹腔，切口保護器外套橡膠手套，重建氣腹。在腹腔鏡直視下完成“結(jié)腸-直腸”端端吻合，V-loc線加固吻合口。部分低位直腸癌患者加行保護性回腸造口術(shù)。

Miles術(shù)：于根部結(jié)扎離斷腸系膜下血管，清掃其周圍淋巴脂肪組織，充分游離直腸系膜至盆底肌肉水平。使用腹腔鏡切割閉合器于乙狀結(jié)腸中段切斷閉合腸管，近斷端腸管造瘺。會陰部手術(shù)方法同開腹手術(shù)。

1.4 觀察指標

(1)患者一般資料：年齡、性別、體重指數(shù)。(2)術(shù)中情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。(3)術(shù)后恢復情況：術(shù)后首次排氣時間、進流食時間、術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥。(4)術(shù)后病理情況：腫瘤最大徑、分化類型、腫瘤TNM分期。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差，符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本秩和檢驗。計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示(百分率)，比較用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術(shù)時間、術(shù)式比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者的術(shù)中情況

2.2 術(shù)后病理情況

兩組患者腫瘤最大徑、腫瘤距下切緣距離、T分期、N分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 患者的術(shù)后病理情況

2.3 術(shù)后恢復情況

兩組患者術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后進流食時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 患者的術(shù)后恢復情況

3 討 論

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的可行性及安全性已得到了大家的認可，表現(xiàn)出明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、疼痛輕、恢復快、術(shù)后生活質(zhì)量高等；且在切緣長度及淋巴結(jié)清掃數(shù)目等根治指標方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)效果相當。傳統(tǒng)腹腔鏡是二維平面成像技術(shù)，術(shù)者在顯示器中難以辨別腹腔內(nèi)組織的前后、遠近關(guān)系，對于手術(shù)器械的進入深度及方向很難掌握[11-12]。傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)缺乏一定的立體感和空間感，使得簡單的打結(jié)、縫合等操作也變得不易掌控，增加了術(shù)中副損傷如神經(jīng)血管、腸管損傷的風險，導致術(shù)中出血增加和不必要的操作；因此，完成高質(zhì)量的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)非常困難，需要完成大量的手術(shù)病例，積累經(jīng)驗，越過學習曲線后才能達到。隨著外科技術(shù)和器械的日新月異，3D腹腔鏡應(yīng)運而生。3D腹腔鏡可以得到與人體立體解剖一致的三維圖像，彌補了上述2D腹腔鏡的缺點。自1992年3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)首次應(yīng)用于膽囊切除術(shù)后[13]，3D腹腔鏡技術(shù)已被越來越多地應(yīng)用于臨床手術(shù)[6,14]。目前手術(shù)團隊僅需在3D腹腔鏡系統(tǒng)相應(yīng)硬件設(shè)備支持下佩戴輕便的3D眼鏡即可完成3D腹腔鏡手術(shù)。3D腹腔鏡下可更好地辨認解剖結(jié)構(gòu)，更加精細地進行膜的解剖。在直腸癌根治術(shù)時，3D影像可提高主刀對鄰近組織解剖的辨認度，更加有效地保護神經(jīng)，減少術(shù)中出血以及減少對男性精囊腺、女性陰道后壁的損傷等[15-16]。

本研究中，兩組患者在一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。研究結(jié)果顯示，與2D組相比，3D組術(shù)中出血量更少，淋巴結(jié)清掃更徹底，差異具有統(tǒng)計學意義。3D腹腔鏡下血管及其周圍結(jié)構(gòu)解剖層次清晰，能清晰判斷微小血管的位置及走行，術(shù)中誤損傷的情況更少，避免了不必要的出血，即使發(fā)生出血，可在3D視野下靈活操作，止血準確度更高，止血速度更快，所以3D組術(shù)中出血更少。3D腹腔鏡系統(tǒng)彌補了2D腹腔鏡系統(tǒng)缺少深度感和層次感的缺憾，使手術(shù)團隊能獲得與開腹手術(shù)相似的縱深手術(shù)視野，使組織解剖關(guān)系更加清晰，層次更加分明[17-18]。同時，3D腹腔鏡系統(tǒng)的放大作用可更清晰地呈現(xiàn)原本較小的組織和間隙，有利于精細操作[19]。3D腹腔鏡系統(tǒng)的高清放大作用，有助于術(shù)者對精囊腺/陰道后壁、神經(jīng)血管束、鄧氏筋膜、盆底結(jié)構(gòu)等的辨認，使術(shù)者能更好地按照全直腸系膜切除原則進行手術(shù)，在保證減少誤損傷和避免不必要操作的基礎(chǔ)上，更徹底地清掃淋巴結(jié)。3D組患者術(shù)后胃腸功能恢復更早，術(shù)后進食更早；這是由于3D腹腔鏡系統(tǒng)能減少術(shù)中不必要的副損傷，減少對腸管的誤抓、錯抓次數(shù)，進而減少對胃腸道功能的干擾，有利于患者術(shù)后胃腸道功能的恢復，有助于患者術(shù)后早期進食。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學意義，提示3D腹腔鏡的操作安全性和腫瘤安全性可以和傳統(tǒng)2D腹腔鏡相媲美。Romero-Loera S等[20]在使用2D與3D腹腔鏡模擬器的研究中得出：使用3D腹腔鏡的操作時間更少，學習曲線縮短。目前有相關(guān)研究顯示3D組手術(shù)時間較2D組明顯縮短[21]，這與本研究結(jié)果存在差異，原因可能有以下幾點：(1)超聲刀、電刀工作時產(chǎn)生的煙霧影響視野清晰度，增加了清潔鏡頭及穩(wěn)定視野等非手術(shù)操作時間；(2)術(shù)式的選擇(低位保肛患者是否加行保護性回腸造口術(shù))影響整體手術(shù)時間；(3)本次研究入組病例有限，可能對統(tǒng)計結(jié)果造成一定影響。通過本研究，可以得出3D腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)，具有以下優(yōu)點：(1)3D高清腹腔鏡能使視野放大，在裸化腸系膜下動脈及清掃淋巴結(jié)方面更加準確，對于盆腔內(nèi)神經(jīng)、神經(jīng)血管束的辨認更加精確，確保了患者術(shù)后排尿功能、性功能的保留，并且提高了對輸尿管、生殖血管等重要臟器、組織的分辨，最大限度的降低了誤損傷，保證了手術(shù)質(zhì)量；(2)3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供更精確地空間定位，立體感強，使鏡下縫合、打結(jié)等操作變得簡單；(3)多項研究報道3D腹腔鏡系統(tǒng)能縮短學習曲線[19]。盡管3D腹腔鏡具有較多優(yōu)勢，但其仍存在不足：(1)術(shù)中一旦出血，失真嚴重；(2)超聲刀或電刀工作時產(chǎn)生的煙霧常使顯示器屏幕出現(xiàn)“雪花樣”亮點，干擾手術(shù)視野；(3)扶鏡手移動鏡體過快時有被襲感，使觀看者不適；(4)由于其鏡頭是平行雙通道，鏡頭不能隨意調(diào)整角度，在分離至腹膜返折以下至骨盆后，鏡頭與超聲刀、吸引器等容易形成“筷子效應(yīng)”，視野容易受限；(5)術(shù)者需要佩戴偏光眼鏡，易引起術(shù)者視覺疲勞、頭暈等不適感。

綜上，3D腹腔鏡直腸癌根治術(shù)安全、可行；淋巴結(jié)清掃更徹底，手術(shù)創(chuàng)傷更小，利于患者術(shù)后快速康復。3D腹腔鏡手術(shù)有較好的臨床推廣應(yīng)用價值，但3D腹腔鏡的優(yōu)勢有待大宗病例研究進一步證實。