馬孝湘，王 林，楊雁華，帥 平，楊 華，許少賢，劉玉萍

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院健康管理中心，成都 610072)

正常高值血壓是從正常血壓人群發(fā)展到高血壓的一個過渡階段，已存在的血管功能和結(jié)構(gòu)異常會增加心血管疾病風(fēng)險[1-2]。老年正常高值血壓患者同時作為高血壓和認(rèn)知功能障礙的高發(fā)人群，其發(fā)生高血壓和認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險遠(yuǎn)高于正常人群。研究表明正常高值血壓患者存在血管內(nèi)皮功能障礙，對動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的發(fā)生起著重要的作用[3]。AS是引起認(rèn)知功能障礙的重要機(jī)制[4],因此血管內(nèi)皮功能障礙可能與老年正常高值血壓認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切。但目前二者之間的關(guān)系尚缺乏研究和報道。故本研究探討了老年正常高值血壓患者血管內(nèi)皮依賴性舒張功能(endothelium-dependent dilation，EDD)與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性，為老年正常高值血壓患者認(rèn)知功能障礙的早期防治提供臨床依據(jù)和新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年5月至2017年4月在本院健康管理中心進(jìn)行體檢的老年正常高值血壓患者510例，其中男260例，女250例，年齡65～90歲，平均(74.92±8.41)歲。所有患者采用國際通用的簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評定后分為兩組：認(rèn)知功能障礙組247例，男126例，女121例，年齡65～90歲，平均(75.88±9.02)歲；認(rèn)知功能正常組263例，男134例，女129例，年齡65～90歲，平均(74.14±8.05)歲。兩組患者性別、年齡及既往病史等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。正常高值血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《2010年中國高血壓防治指南》血壓水平的定義和分類，即收縮壓120～139 mm Hg和(或)舒張壓80～89 mm Hg定義為正常高值血壓[1]。MMSE滿分為30分，正常值標(biāo)準(zhǔn):文盲大于17分，小學(xué)大于20分，初中及以上大于24分。認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)：MMSE評分小于或等于界值；認(rèn)知功能正常標(biāo)準(zhǔn)：MMSE評分大于界值[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病、高血脂、甲狀腺功能亢進(jìn)及其他內(nèi)分泌疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死、心力衰竭、痛風(fēng)、腦血管疾病、肝腎功能不全、腫瘤患者和血液系統(tǒng)疾病及其他軀體疾病、精神疾病等患者。所有受試者均未接受過任何降壓、降脂和抗血小板治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均自愿參加該調(diào)査并簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查和體格檢查 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)填寫問卷調(diào)查，問卷調(diào)查收集基本信息包括性別、年齡、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、高血壓家族史、既往病史及既往用藥史等。體格檢查獲取血壓、身高、體質(zhì)量、腰圍等資料，計算BMI,BMI=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2。

1.2.2血壓測定 所有受試者在測試前安靜休息15 min，同時禁止吸煙、飲茶、飲酒和咖啡并排空膀胱，采用標(biāo)準(zhǔn)臺式水銀柱血壓計測量右上臂肱動脈血壓，囑被測者取坐位，保持肘部與心臟同一水平位置，收縮壓、舒張壓分別以柯氏音第一音、第五音為準(zhǔn)。每次測量3遍，每次間隔不小于2 min，取3遍測量值的平均值。

1.2.3血標(biāo)本收集及血液學(xué)指標(biāo)測定 所有受試者均于檢查當(dāng)天清晨禁食至少12 h后由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士采集肘靜脈血5 mL，常規(guī)檢測空腹血糖、血脂、尿酸、血肌酐、血尿素氮項目。儀器使用美國雅培全自動生化分析儀，所有指標(biāo)均由檢驗科專人嚴(yán)格質(zhì)控檢測。

1.2.4認(rèn)知功能評估 由經(jīng)過專門培訓(xùn)的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)采用MMSE進(jìn)行認(rèn)知功能評估。MMSE主要包括5個方面：定向力、記憶力、計算力、回憶力和語言能力，總共30題，每項正確回答得1分，回答錯誤或者不知道得0分。

1.2.5血管EDD檢測 受檢者檢查當(dāng)天空腹，測試前至少12 h內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡、飲茶或使用血管活性藥物。于同一房間內(nèi)，平臥休息至少15 min后由一位經(jīng)過專門培訓(xùn)的超聲醫(yī)生運用通用型超聲波圖像診斷裝置UNEXEF18G(北京百世貿(mào)易有限公司提供)按照《內(nèi)皮依賴性血流介導(dǎo)的肱動脈血管舒張的超聲評估指南》[6]的規(guī)定測量肱動脈血管介導(dǎo)的舒張功能(FMD)，F(xiàn)MD=[(動脈反應(yīng)性充血后內(nèi)徑-動脈基礎(chǔ)內(nèi)徑)/動脈基礎(chǔ)內(nèi)徑]×100%。FMD正常值在10%以上，F(xiàn)MD小于或等于10%表示存在血管內(nèi)皮功能障礙。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料和FMD比較 與認(rèn)知功能正常組比較，認(rèn)知功能障礙組受教育年限和FMD均明顯降低，BMI明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他各項差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料

HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；a：P<0.05，與認(rèn)知功能正常組比較

2.2兩組MMSE總分及MMSE各因子得分比較 認(rèn)知功能障礙組的MMSE總分、定向力、記憶力、計算力、回憶力和語言能力得分均低于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MMSE總分及MMSE各組成項目得分比較分)

2.3老年正常高值血壓患者M(jìn)MSE評分與受教育年限、BMI和FMD的相關(guān)分析 Pearson線性相關(guān)分析顯示，老年正常高值血壓患者M(jìn)MSE分?jǐn)?shù)與受教育年限及FDM呈正相關(guān)(r=0.58、0.71，P<0.05)，MMSE分?jǐn)?shù)與BMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.42，P<0.05)。

2.4知功能障礙影響因素多因素分析 以是否合并認(rèn)知功能障礙為因變量，以性別、年齡、吸煙、飲酒、受教育年限、BMI、空腹血糖、血脂、尿酸、血肌酐、血尿素氮、收縮壓、舒張壓和FMD作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示:受教育年限、BMI和FMD進(jìn)入方程，受教育年限、BMI和FMD是老年正常高值血壓患者認(rèn)知功能障礙的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 認(rèn)知功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

正常高值血壓極易進(jìn)展為高血壓病，尤其是老年正常高值血壓發(fā)展為臨床高血壓的概率將近90%倍，且常合并心、腦、腎、血管等靶器官損害，最終導(dǎo)致多種心腦血管事件發(fā)生。

認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆[8]，而老年人則是認(rèn)知障礙的高發(fā)人群[5，9]。正常高值血壓人群是高血壓患病率增加的主要來源，因此有效地控制血壓，改善正常高值血壓患者的認(rèn)知功能顯得至關(guān)重要。

大量研究均顯示AS與認(rèn)知功能障礙有關(guān)[4,10-11],同時內(nèi)皮功能障礙是AS發(fā)生的始動環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[12]。REKHVIASHVILI等[13]研究表明，持續(xù)動脈壓力增高是導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙的主要因素。因此，在正常高值血壓中血壓的升高已經(jīng)引起血管內(nèi)皮功能障礙進(jìn)而促進(jìn)AS形成。故筆者推測血管內(nèi)皮功能障礙可能在老年正常高值血壓患者認(rèn)知功能障礙中發(fā)揮了重要作用，而它們之間的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究。

在大部分研究中血管內(nèi)皮功能主要指其舒張功能。血管舒張功能有EDD和血管內(nèi)皮非依賴性舒張功能(endothelium-independent dilatation，EID)兩種形式。血管內(nèi)皮功能障礙主要表現(xiàn)為EDD下降。血管內(nèi)皮功能測定方法較多,其中FMD是目前應(yīng)用最廣泛的無創(chuàng)性檢測血管內(nèi)皮功能的方法[14-15]。

MMSE是當(dāng)前國內(nèi)外最具有影響力的標(biāo)準(zhǔn)化智能精神狀態(tài)檢查工具之一，被作為評價認(rèn)知功能的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)[16]。故本研究使用MMSE評估老年正常高值血壓患者的認(rèn)知功能，同時采用一種新型的血管內(nèi)皮功能檢測儀測量FMD[17]，以探討老年正常高值血壓患者EDD與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。結(jié)果顯示：與認(rèn)知功能正常組比較，認(rèn)知功能障礙組受教育年限、BMI及FMD和FMD均明顯降低，BMI明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。同時相關(guān)分析表明老年正常高值血壓患者M(jìn)MSE分?jǐn)?shù)與受教育年限及FMD均呈正相關(guān)，與BMI呈負(fù)相關(guān)。另外，Logistic回歸分析結(jié)果顯示受教育年限進(jìn)入方程，說明除教育程度、BMI外，F(xiàn)MD是老年正常高值血壓患者認(rèn)知功能障礙的獨立影響因素。老年正常高值血壓患者受教育程度越低、BMI越高，越容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，這與以往的研究一致[18]。同時老年正常高值血壓患者FMD越低，也越容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。受教育程度高作為認(rèn)知功能損害的一個保護(hù)性因素已得到公認(rèn)，而BMI升高易發(fā)生認(rèn)知功能障礙也被既往的研究證實[18]。本研究分析FMD影響老年正常高值血壓患者認(rèn)知功能的機(jī)制可能為：當(dāng)FMD降低，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙時可打破血管內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài),引起血小板聚集、黏附因子表達(dá)增加、血管收縮、平滑肌細(xì)胞增生和遷移等導(dǎo)致 AS的發(fā)生[4]。而AS可引起腦血流動力學(xué)發(fā)生改變，動脈壁增厚導(dǎo)致血管腔變窄，降低顱內(nèi)動脈灌注壓，血流量減少導(dǎo)致低灌流。導(dǎo)致大腦慢性缺血和能量供應(yīng)減少，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[10]。

綜上所述，本研究表明，老年正常高值血壓患者認(rèn)知功能障礙與血管內(nèi)皮依賴性舒張功能存在相關(guān)性，F(xiàn)MD降低可能是老年正常高值血壓患者認(rèn)知功能障礙的獨立危險因素。但本研究為單純病例對照研究,且研究病例數(shù)相對較少，故未來需要進(jìn)一步研究論證。