楊君君，周益昭，黃 術(shù)，夏 鐸，吳江怡，劉仁峰，劉寶榮△

(湖南省人民醫(yī)院:1.關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科;2.小兒骨科與足踝外科，長沙 410000)

肩峰撞擊征的形成機制包括肩袖肌腱與喙肩弓的機械性損傷、肩峰形態(tài)改變、肩胛生物力學(xué)異常及肌腱本身退變等[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸得到發(fā)展。然而，不恰當(dāng)或激進的手術(shù)可存在破壞三角肌起點的風(fēng)險、肩峰骨量過度缺損及術(shù)后肩峰的網(wǎng)狀骨質(zhì)出血等。因此，有許多研究分析肩峰撞擊征在保守治療、肩峰下減壓、肩峰成形術(shù)或其各自改良治療方案下的療效對比，卻難以得出一個統(tǒng)一的結(jié)論。

研究提示，肩峰下容積減少是肩峰撞擊征的典型表現(xiàn)，可在X線片及MRI上測量肩峰形態(tài)和肩峰肱骨距離(acromiohumeral distance,AHD)進行評估[2]。根據(jù)肩峰角及其形態(tài)(Bigliani分型)，將肩峰分為平坦型(Ⅰ型)、弧型(Ⅱ型)及鉤型(Ⅲ型)肩峰。肩峰斜率、肩峰傾斜度、外側(cè)肩峰角及肩峰指數(shù)又與肩峰撞擊征中肩袖肌腱的損傷有一定關(guān)系[3]；AHD能夠在一定程度上反映撞擊綜合征的臨床分期[4]；肩峰撞擊征中，喙鎖、喙肱、肩肱的間距比正常顯著減小[5]。由上推測，不同形態(tài)的肩峰可能對應(yīng)肩峰撞擊征的不同病理變化及臨床表現(xiàn)，而這又與肩峰撞擊征的治療方案密切相關(guān)。

本研究通過回顧性研究對比3種肩峰形態(tài)的肩峰撞擊征在保守治療及手術(shù)治療后的療效，評估兩種治療方法在臨床治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月至2016年1月本院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科門診及住院的單純單側(cè)肩峰撞擊征患者，共計96例。兩組患者的年齡、活動強度、病程、性別構(gòu)成比等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準：年齡 35～55歲，無嚴重肝、腎、心及造血系統(tǒng)疾病等；既往無肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；符合1.2診斷標(biāo)準者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準：患有肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱斷裂、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、原發(fā)與繼發(fā)性肩周炎及關(guān)節(jié)盂唇損傷等其他關(guān)節(jié)紊亂疾病；精神狀態(tài)欠佳或不配合者；既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；患有嚴重肝、腎、心及造血系統(tǒng)疾病等；腫瘤；未簽知情同意書者。根據(jù)治療方式不同，將96例患者分為A、B組。在各組中，根據(jù)Bigliani分型，A、B組又分為Ⅰ(Ⅰ型肩峰)、Ⅱ(Ⅱ型肩峰)及Ⅲ(Ⅲ型肩峰)組。A組共48例進行保守治療，其中AⅠ組14例，AⅡ組16例，AⅢ組18例。B組共48例進行手術(shù)治療，其中BⅠ組16例，BⅡ組17例，BⅢ組15例。

1.2診斷標(biāo)準 癥狀：肩關(guān)節(jié)上舉活動時到特定位置時引起疼痛，早期休息時常不明顯，進展到肌腱炎時，可出現(xiàn)持續(xù)疼痛和靜息痛；可伴有腫脹；體征：肩峰前外緣可伴有壓痛，Neer及Hawkins陽性，主動活動范圍受限(以上舉為甚)；檢驗結(jié)果：伴肩峰下滑囊炎急性期可有紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細胞數(shù)目增多；慢性期則血生化檢查一般無明顯異常；影像學(xué)檢查：正位X線片可見肩峰外緣及大結(jié)節(jié)的硬化、增生和骨贅，偶爾可見肩峰前緣沿喙肩韌帶走行的牽拉骨刺。岡上肌出口X線片可見肩峰的形態(tài)，測量肩峰角度；MRI排除明顯的肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱斷裂及游離體等。

1.3方法 (1)保守治療：非甾體抗炎藥(西樂葆0.1 g，每天3次)+肩峰下滑囊注射皮質(zhì)類固醇激素藥物(利多卡因1.8 mL+得寶松0.2 mL)+物理康復(fù)治療(關(guān)節(jié)活動度與肌肉主動鍛煉+冷療+體外沖擊波療法)。(2)手術(shù)治療：麻醉滿意后，取側(cè)臥位，前屈15°外展50°牽引，重量為4 kg。取肩關(guān)節(jié)標(biāo)準后入路進關(guān)節(jié)鏡。進入盂肱關(guān)節(jié)觀察，探查滑膜組織、肱二頭肌長頭腱、盂唇、盂肱韌帶、肩胛下肌腱及岡上肌下表面等；進入肩峰下滑囊，探查滑膜組織、肩峰下表面、肩峰形態(tài)、喙肩韌帶、岡上肌上表面及岡下肌等。術(shù)中評估肩峰形態(tài)，若為Bigliani Ⅰ型肩峰，行肩峰下減壓術(shù)。在觀察入路基礎(chǔ)上，建立外側(cè)入路，徹底切除滑囊組織暴露下方肩袖肌腱，檢查肩袖組織，刨刀沿肩袖纖維走行方向擺動清除變性的肩袖肌腱組織。等離子刀清除肩峰下滑膜增生，消融滑膜充血水腫，視情況在前方肩峰從前外側(cè)邊緣到肩鎖關(guān)節(jié)松解喙肩韌帶，觀察肩峰下間隙。若為Bigliani Ⅱ型或Ⅲ型肩峰，行肩峰成形術(shù)。在觀察入路基礎(chǔ)上，建立外側(cè)入路，刨刀清理病理病變組織，切除肩峰下滑囊，暴露肩袖肌腱，刨刀沿肩袖纖維走行方向擺動清除少量變性肌腱組織，等離子刀清理肩峰下表面軟組織，切除喙肩韌帶，暴露肩峰下表面骨面。進入磨鉆，從肩峰前外側(cè)緣開始，從外側(cè)到內(nèi)側(cè)，從前方到后方逐步磨平肩峰。檢查大結(jié)節(jié)與肩峰前緣無撞擊，肩峰形態(tài)良好。術(shù)中評估肩峰撞擊征的Neer分期，具體如下，Ⅰ期：肩峰下水腫和出血；Ⅱ期：纖維化和肌腱炎；Ⅲ期：骨贅形成和肌腱損傷，不可逆的功能障礙。

1.4肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能鍛煉 肩峰下減壓術(shù)術(shù)后可以快速康復(fù)，在術(shù)后的急性期，患者僅用上肢懸吊保持舒適，服用抗炎鎮(zhèn)痛藥物，即刻進行無活動范圍限制及不限制活動和力量的物理治療，一旦耐受并無疼痛后，可以較快重返工作并恢復(fù)上舉活動。肩峰成型術(shù)后，維持上肢懸吊外固定2周，加強冷療，早期行握拳及三角肌等長肌力鍛煉(手術(shù)1周內(nèi))及鐘擺鍛煉(手術(shù)3 d后)。術(shù)后6周內(nèi)定期前往門診或住院部康復(fù)理療室進行被動活動鍛煉；6周后可開始主動肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)。術(shù)后康復(fù)計劃均通過門診復(fù)查、電話隨訪及平臺溝通，確保每個患者能得到充分的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.5治療后隨訪及療效評估 所有患者治療前及隨訪時記錄前屈上舉主動活動度、撞擊體征(Neer與Hawkins征)；評估肩關(guān)節(jié)美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(UCLA)及Constant-Murley評分。在手術(shù)患者中，統(tǒng)計肩峰撞擊征Neer分期情況。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，平均12個月(10～15個月)，無神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿意，如圖1所示。治療前，AⅠ與BⅠ、AⅡ與BⅡ、AⅢ與BⅢ組的前屈上舉主動活動度、撞擊體征、UCLA及Constant-Murley評分的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中，BⅠ、BⅡ及BⅢ組的撞擊綜合征Neer分期分別為BⅠ組Neer Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別12、2、2例，BⅡ組Neer Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別8、6、3例，BⅢ組Neer Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別5、4、6例。治療后末次隨訪中，各組結(jié)果較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；AⅠ與BⅠ、AⅡ與BⅡ組治療效果組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；AⅢ組與BⅢ組差異則有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1～2，圖1。

表1 各組治療前、后前屈上舉活動度與撞擊體征變化情況

續(xù)表1 各組治療前、后前屈上舉活動度與撞擊體征變化情況

A:術(shù)前X線片；B:術(shù)前CT；C:術(shù)后X線片；D:肩峰成型術(shù)后

圖1 肩峰撞擊征的影像學(xué)檢查及術(shù)中圖片表2 各組治療前、后UCLA與Constant-Murley評分變化情況分)

3 討 論

肩峰撞擊征大多與肩峰下骨質(zhì)增生與滑囊組織肥厚并繼發(fā)的肩峰下間隙狹窄有關(guān)，從而導(dǎo)致在上舉運動中肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰的撞擊，繼發(fā)肩袖損傷及粘連性肩周炎等[6]。在診療過程中，若醫(yī)生通過簡單的體查及影像學(xué)檢查確診肩峰撞擊及其相關(guān)的損傷，將有助于疾病在早期就能得到有效的控制[7]。肩關(guān)節(jié)X線片是臨床上普及的檢查，在X線片中，可觀察肩峰形態(tài)，測量肩峰斜率、外側(cè)肩峰角、喙鎖及喙肱間隙等，能對疾病進行初步評估。因此，本研究希望通過探討肩峰類型在肩峰撞擊征治療方法選擇中的意義，對早期治療方法的選擇提供一定的參考。

本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，保守治療與手術(shù)治療在Bigliani Ⅰ、Ⅱ型肩峰撞擊患者中療效相近，這可能由于此時并未過多合并周圍組織器質(zhì)性損傷。鏡下統(tǒng)計可見，Bigliani Ⅰ、Ⅱ型肩峰的Neer分期多為Ⅰ期與Ⅱ期，病程時間相對短，肌腱組織損傷較小，更多表現(xiàn)為炎性滲出及滑膜增生水腫[8]；保守治療方案中，西樂葆為選擇性COX-2抑制劑，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛抗炎療效確切[9]；得寶松是一種復(fù)方制劑，可發(fā)揮長效持久的抗炎作用[10]，使微小的肩袖損傷形成瘢痕[11]，促進愈合，并且不會導(dǎo)致其進一步損傷[12]；冷療可通過促使毛細血管收縮，減輕局部充血水腫、滲出及出血；體外沖擊波改變P物質(zhì)的釋放，刺激神經(jīng)纖維，促進血管擴張，抑制起活化作用的介質(zhì)。上述治療方法的聯(lián)用可有效地控制炎癥及疼痛，配合關(guān)節(jié)功能鍛煉，可使絕大多數(shù)患者得到滿意的療效。少數(shù)患者可能由于Neer分期為Ⅲ期，保守治療無法去除病因及修復(fù)損傷，因此療效可能欠佳，病情遷延難愈，需及時行手術(shù)治療。病變組織及滑囊的清理可明顯緩解患者的癥狀[13]。

在Bigliani Ⅲ型肩峰撞擊征患者中，由于病程時間相對較長，肩峰末端向下彎曲，肩峰下間隙較為狹窄，肩袖與肩峰前外側(cè)撞擊的可能性大，牽拉骨刺及肩袖損傷發(fā)生率高，關(guān)節(jié)活動明顯受限，甚至繼發(fā)粘連性肩周炎。此外，術(shù)中記錄顯示其Neer分期更多見于Ⅲ期，為不可逆性損傷。常規(guī)保守治療無法徹底清除病灶，手術(shù)治療可徹底去除病變的肩峰下滑囊及相關(guān)粘連帶，完全松解喙肱韌帶，清理前方肩峰和所有外側(cè)及下方的凸起。

綜上所述，在Bigliani Ⅰ、Ⅱ型肩峰的肩峰撞擊征可保守治療，而Ⅲ型患者多需手術(shù)治療。由于本研究為單中心研究，病例數(shù)相對較少，隨訪時間有限，至于其遠期療效，還有待進一步研究。