彭俊佳 王吉祥

隨著臨床經(jīng)驗(yàn)不斷的豐富和外科技術(shù)的日趨完善，傳統(tǒng)二尖瓣手術(shù)越來(lái)越多的被人們認(rèn)識(shí)到其不足之處，許多國(guó)內(nèi)外研究顯示保留全部或部分瓣下結(jié)構(gòu)的更能夠維持和改善心功能[1-3]。筆者收集35例采用保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)患者(其中我院在2016年6月至2017年6月開(kāi)展10例，另外25例為上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院在2014年12月至2015年12月期間開(kāi)展)，通過(guò)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行該手術(shù)效果分析，報(bào)道如下：

資料與方法

1.一般資料 選取我院2016年6月至2017年6月年10例，以及上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院2014年1月至2015年12月，保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換手術(shù)的25例患者，其中男性19例，女性16例，年齡38～72歲，平均年齡(45±10.2)歲，患者均有不同程度的活動(dòng)后胸悶氣促癥狀，伴有或不伴有雙下肢水腫等情況，心臟查體可于心尖部聞及舒張期雜音，術(shù)前心臟超聲確診為二尖瓣狹窄，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVEDD): 45～70 mm，平均(55.2±12.4)mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：44%～60%，平均(50.5±2.6)%，均不同程度的伴三尖瓣關(guān)閉不全。以上患者合并高血壓12例，合并糖尿病3例，合并心房顫動(dòng)患者31例。根據(jù)術(shù)前同患者及家屬溝通后，采取自愿的形式換進(jìn)口機(jī)械瓣17例，進(jìn)口生物瓣8例(年齡>60歲的患者告知生物瓣利弊后由家屬自行決定)，國(guó)產(chǎn)機(jī)械瓣10例，無(wú)國(guó)產(chǎn)生物瓣。

2. 手術(shù)方法 手術(shù)均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，胸骨正中切口，中低溫體外循環(huán)下建立體外循環(huán)，經(jīng)右心房-房間隔入路，術(shù)中探查左心房血栓及二尖瓣、三尖瓣病變情況后再次確定手術(shù)方式，沿瓣環(huán)切開(kāi)前葉至左右交界，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，完整保留前瓣腱索及其乳頭肌，腱索瓣膜端可保留少許瓣葉組織，可剪去周?chē)?xì)小腱索，若后瓣瓣葉存在鈣化或增厚也可根據(jù)情況裁剪些許(圖1)。將前瓣腱索分別重建前后瓣左右交界瓣環(huán)處，縫合人工瓣(圖2)，重點(diǎn)注意交界處重建的腱索也一同縫合于人工瓣環(huán)上。

圖1 切除前瓣同時(shí)完整保留其腱索；圖2 于前后 瓣膜交界處重建前瓣膜腱索

3. 觀(guān)察指標(biāo) 近期指標(biāo)主要為術(shù)后ICU停留時(shí)間及術(shù)后血管活性藥的停藥時(shí)間，以及術(shù)前及術(shù)后7天心臟彩超關(guān)于LVEDD、LVEF的結(jié)構(gòu)，用以評(píng)估早期左心室功能恢復(fù)情況，遠(yuǎn)期指標(biāo)因時(shí)間限制，筆者只是追蹤了上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院25例術(shù)后6個(gè)月的LVEDD及LVEF指標(biāo)，以此了解該術(shù)式對(duì)遠(yuǎn)期心功能的影響。

結(jié) 果

1. 一般指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥 35例患者未出現(xiàn)死亡，無(wú)左心室破裂及左心室壁血腫，出現(xiàn)1例術(shù)后肺部感染，經(jīng)過(guò)治療后恢復(fù)，術(shù)后ICU停留時(shí)間1～2.5 d,平均(1.5±0.4)d,術(shù)后血管活性藥物停藥時(shí)間2～4.2d,平均(2.5±0.6)d。

2.心功能指標(biāo) 術(shù)后LVEDD及LVEF與術(shù)前指標(biāo)對(duì)比明顯存在改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 35例置換手術(shù)前后心功能指標(biāo)

3.遠(yuǎn)期結(jié)果 35例患者追蹤隨訪(fǎng)2個(gè)月～2.5年，無(wú)遠(yuǎn)期死亡患者，存在1例因口服華法林過(guò)量而導(dǎo)致部分皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)的患者，調(diào)整用藥后出血點(diǎn)消失，其他患者無(wú)抗凝相關(guān)并發(fā)癥。因我院部分患者出院時(shí)間較短，故本次只追蹤了上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院25例患者術(shù)后6個(gè)月的心功能相關(guān)指標(biāo)：LVEF：52%～70%,平均(65.3±2.4)%；LVEDD：42～48 mm,平均(44.3±6.4)mm。NYHA心功能評(píng)級(jí)I級(jí)19例，II級(jí)6例。

討 論

作為解決風(fēng)濕二尖瓣狹窄的常規(guī)手術(shù)，傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)需要切除全部的瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)，此舉破壞了腱索及乳頭肌功能,不僅影響左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致左心室收縮功能減低，而且可能增加左心室破裂的風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)及新概念的提出，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)心臟病理結(jié)構(gòu)和術(shù)中處理加深了理解，意識(shí)到保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)對(duì)左心室舒張期及收縮期的幾何形態(tài)及左心室舒張功能有重要影響[4-5],甚至有學(xué)者認(rèn)識(shí)到其對(duì)降低冠心病及心肌梗死的病死率也存在一定影響[6]。

根據(jù)以上研究數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：①通過(guò)對(duì)術(shù)后第7天復(fù)查L(zhǎng)VEDD指標(biāo)的分析，表明該手術(shù)因最大限度保留了瓣下結(jié)構(gòu)的功能，所以避免了左心室在舒張期的過(guò)度舒張，從而更有利于左心室功能的恢復(fù)。保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換手術(shù)優(yōu)勢(shì)也重點(diǎn)在老年患者及巨大的左心室及心功能不全患者[7-8]。以上優(yōu)勢(shì)除了體現(xiàn)在術(shù)后心臟彩超的指標(biāo)上，也反應(yīng)在了術(shù)后血管活性藥物的停藥時(shí)間上，35例患者術(shù)后均能較早的停用血管活性藥物，表明該類(lèi)患者術(shù)后心功能恢復(fù)較快。②研究表明，二尖瓣狹窄為主的風(fēng)濕性心臟病，術(shù)中未保留二尖瓣(特別是對(duì)于小左心室的患者)是出現(xiàn)左心室破裂的高危因素[8]，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)可避免左心室后壁縱行支持結(jié)構(gòu)的破壞，能降低左心室后壁破裂的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。③因我院開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)時(shí)間較晚，部分患者無(wú)術(shù)后6個(gè)月或1年的相關(guān)數(shù)據(jù)，所以筆者將在上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院開(kāi)展的25例患者作為遠(yuǎn)期指標(biāo)追蹤的對(duì)象進(jìn)行分析。通過(guò)對(duì)25例患者術(shù)后6個(gè)月心功能評(píng)級(jí)及彩超相關(guān)指標(biāo)的研究，說(shuō)明患者在遠(yuǎn)期，并未出現(xiàn)因腱索缺失而導(dǎo)致的左心室擴(kuò)大及收縮能力減低的情況，進(jìn)一步說(shuō)明保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換術(shù)在遠(yuǎn)期效果上，也能很好的維持左心室結(jié)構(gòu)，維護(hù)心臟功能。

綜上所述，保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置換手術(shù)是一種安全的、可行的、有效的手術(shù)方式，在解決二尖瓣狹窄的情況下能較好的維護(hù)左心室功能，有利于術(shù)后心功能的恢復(fù)及預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)期左心室?guī)缀螜C(jī)構(gòu)的改變。