李秋敏 劉 凱 林桂香 王再生 李元玲

心血管疾病(cardiovascular diseases,CVD)的發(fā)病率和病死率由于人口增長(zhǎng)和老齡化而在世界范圍內(nèi)明顯上升[1]。冠心病(coronary artery disease,CAD)是心血管疾病中最常見(jiàn)的一種形式，是一個(gè)重大的全球性健康問(wèn)題，給經(jīng)濟(jì)帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)[2]。適當(dāng)?shù)男难芗膊∥ｋU(xiǎn)分層對(duì)臨床決策的制定至關(guān)重要，至少可以平衡治療方法的成本，風(fēng)險(xiǎn)和獲益[3]。由于參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的各種生物標(biāo)志物，也參與復(fù)雜的斑塊形成和破裂及疾病早期的生理和形態(tài)轉(zhuǎn)變[4]，所以CAD的生物標(biāo)志物為預(yù)防疾病進(jìn)展和有效治療及減少并發(fā)癥提供了一個(gè)窗口。血小板聚集和炎癥反應(yīng)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理學(xué)中的兩個(gè)重要因素[5]，炎癥和血小板增多的一些生物標(biāo)志物已經(jīng)與CAD相關(guān)聯(lián)。有研究顯示[6]：高白細(xì)胞計(jì)數(shù)與缺血性心臟病預(yù)后不良有關(guān)；而中性粒細(xì)胞增加，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降的患者預(yù)后相對(duì)較好，其中淋巴細(xì)胞減少被認(rèn)為是CAD中慢性炎癥后淋巴細(xì)胞凋亡的結(jié)果。在穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈事件之后的患者中，低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也與更高的病死率有關(guān)[7]。

血管內(nèi)皮在長(zhǎng)期炎癥的刺激下，會(huì)引起巨核細(xì)胞系的增殖增加，血小板計(jì)數(shù)升高，而血小板計(jì)數(shù)升高與不良預(yù)后密切相關(guān)[8]，還會(huì)引起血栓并發(fā)癥和心血管病死率增加。盡管報(bào)道顯示高血小板計(jì)數(shù)與CAD和心血管病死率的關(guān)聯(lián)，但血小板計(jì)數(shù)通常隨著年齡下降[9]。隨著越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到低淋巴細(xì)胞和高血小板計(jì)數(shù)反映了動(dòng)脈粥樣硬化及其后遺癥的進(jìn)展，血小板與淋巴細(xì)胞比率(platelet-to-lymphocyte ratio, PLR)已經(jīng)成為CAD的生物標(biāo)志物和預(yù)后預(yù)測(cè)因子[10]。PLR檢驗(yàn)價(jià)格便宜、簡(jiǎn)單易行，可用于心血管危險(xiǎn)分層。這種新型標(biāo)志物結(jié)合了血栓形成和炎癥參數(shù)，并且可能比單獨(dú)用血小板或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷和心血管結(jié)果更有價(jià)值。

基于此本研究探討PLR和CAD之間的關(guān)系，而且這種關(guān)系是否有年齡依賴性。

資料與方法

1.入組對(duì)象 單中心橫斷面研究中收集了2015年3月至2017年3月期間，在海南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科、老年病科接受冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈造影檢查的患者的臨床，血管造影和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。其中入組822例，排除標(biāo)準(zhǔn)為：肝炎或肝功能不全的患者(n=7)，非黑色素瘤皮膚癌(n=26)，活動(dòng)性血液系統(tǒng)疾病(n=1)，腎衰竭終末期(n=4)，活動(dòng)性感染(n=19)，慢性炎癥或自身免疫性疾病(n=43)，全身抗感染或糖皮質(zhì)激素藥物使用(n=9)和入院時(shí)心源性休克(n=1)。

2.研究方案 對(duì)所有患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并由1至2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入性心臟病專家審查結(jié)果。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC / AHA)的指南：CAD被定義為直徑> 2mm的任何主要冠狀動(dòng)脈的血管直徑有50%或更多的狹窄或既往明確行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)。高血壓定義為多次重復(fù)血壓(BP)測(cè)量SBP≥140mmHg (1mmHg=0.133kPa)和/或DBP≥90mm Hg，或既往明確診斷高血壓，長(zhǎng)期服藥治療。脈壓按收縮壓和舒張壓之間的差值計(jì)算。糖尿病的診斷根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013 年版)》，或既往明確診斷糖尿病，長(zhǎng)期藥物治療。吸煙病例包括現(xiàn)在或既往有吸煙史的患者。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的定義：中心性肥胖定義為BMI≥30kg / m2或男性腰圍≥102cm，女性≥88cm。

靜脈血樣在入院時(shí)或冠狀動(dòng)脈造影前留取。通過(guò)自動(dòng)細(xì)胞分析儀從乙二胺四乙酸(ETDA)管獲得全血計(jì)數(shù)。從同一靜脈穿刺的血清分離管自動(dòng)分析血脂水平，肝功能測(cè)試，尿素，電解質(zhì)和肌酸酐。通過(guò)將血小板計(jì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)計(jì)算PLR。

研究人群分為年齡在55歲以下(n=197)的年輕人和年齡在55歲以上(n=625)的年齡較大的人群。根據(jù)入院時(shí)或冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前PLR值將所有研究對(duì)象分為兩組，高PLR組≥146.7和低PLR組<146.7。該研究符合赫爾辛基宣言，所有參與者在參與之前簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理基于SPSS 21.0軟件完成。Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)用于評(píng)估連續(xù)變量分布的正態(tài)性。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。兩個(gè)年齡組之間的基線特征的差異比較：連續(xù)變量采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類數(shù)據(jù)以患者數(shù)量和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)。單因素和多因素Logistic回歸分析評(píng)估PLR作為血管造影證實(shí)的CAD的預(yù)測(cè)因子。傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素包括在多元Logistic模型中。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

入組822例患者，214例正常，經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈造影確診608例冠心病，其中70%為男性，年齡55～71歲，平均64歲。197例患者年齡在55歲以下，其中明確診斷CAD的有127例，正常對(duì)照組70例；625例患者年齡在55歲或以上，其中明確診斷CAD的有481例，正常對(duì)照組144例。

表1 研究人群的基線特征

注：ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑；AMI：急性心肌梗死

1.基本臨床特點(diǎn) 患者的基線特征見(jiàn)表1。兩個(gè)年齡組在性別、肥胖狀況和血脂異常方面具有可比性。與年輕患者相比，老年患者高血壓患病率增加，脈壓增大，糖尿病患病率高，糖化血紅蛋白升高。他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)的使用率在老年組顯著增加。

在血液學(xué)和生物化學(xué)參數(shù)中，年齡55歲以下患者的血小板計(jì)數(shù)，血肌酐高，高TG和低HDL-C與CAD相關(guān)。年齡≥55歲患者中，低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，高肌酐，高尿素，低HDL-C和低LDL-C與CAD相關(guān)，兩組患者吸煙史均與CAD相關(guān)。

在年齡55歲以下患者中，CAD患者的PLR值(112.93±21.46)顯著低于冠狀動(dòng)脈正常者[(126.3 ±21.88),P=0.022]。相比之下，入院時(shí)PLR在年齡≥55歲CAD患者(129.1±31.06)與對(duì)照組(122.3 ±26.49),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.350)。

周圍血管疾病(peripheral vascular disease，PVD)和中風(fēng)的病史可能為PLR的混雜因素。然而，患有和不患有PVD的患者(年齡<55歲，P=0.092，年齡≥55歲，P=0.487)或腦卒中史(年齡<55歲，P=0.553，年齡≥55歲，P=0.643)，這些在最終的回歸模型中并沒(méi)有包含在協(xié)變量中。

表2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多因素Logistic回歸分析

圖1 按年齡分層的PLR三分位數(shù)的預(yù)測(cè)CAD發(fā)病率的邊線圖

2.55歲以下患者的臨床特點(diǎn) CAD和多個(gè)參數(shù)之間進(jìn)行單因素Logistic回歸分析(表2)。單因素Logistic回歸分析顯示，高PLR與早期CAD呈顯著負(fù)相關(guān)(OR=0.45, 95%CI:0.23～0.87，P=0.017)。男性，高血壓，吸煙史，HDL-C，LDL-C，TC，TG和HbAlc與早發(fā)冠心病顯著相關(guān)。多因素Logistic回歸模型對(duì)傳統(tǒng)心臟危險(xiǎn)因素和AMI進(jìn)行校正(表3)，評(píng)估CAD和PLR之間的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。多變量回歸分析顯示，年輕患者PLR與早發(fā)CAD存在顯著負(fù)相關(guān)(OR=0.31,95%CI:0.11～0.87，P=0.026,圖1)。

3. 55歲以上患者的臨床特點(diǎn) 在年齡較大的年齡組中，單因素回歸分析顯示男性，高血壓，吸煙狀況，HDL-C，LDL-C，TC，TG和HbA1c的相關(guān)性(表2)。雖然高PLR與CAD之間的單變量Logistic回歸分析無(wú)相關(guān)(OR=1.32,95%CI:0.89～1.97，P=0.17)，多因素分析回歸模型顯示高PLR與CAD呈正相關(guān)(OR=2.22,95%CI:1.28～3.82，P=0.004)(圖1)，是心血管危險(xiǎn)因素。雖然糖尿病與早發(fā)CAD無(wú)關(guān)(OR=1.87，95%CI:0.79～4.42，P=0.15)，但與老年患者CAD相關(guān)(OR=1.94 95%CI:1.23～3.08，P=0.005)。

討 論

在這項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)入院時(shí)或冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前PLR是年輕(年齡<55歲)和老年(年齡≥55歲)CAD患者的預(yù)測(cè)因子，是傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素,也提供年齡調(diào)節(jié)PLR與CAD之間關(guān)系的證據(jù)。在55歲以上的患者中，入院時(shí)高PLR能增加CAD的危險(xiǎn)；相反，高PLR與55歲以下患者的早發(fā)冠心病負(fù)相關(guān)。

在傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)下，血管內(nèi)皮會(huì)發(fā)生改變，并能促進(jìn)炎癥進(jìn)展及血小板增多和動(dòng)脈粥樣硬化病變。一項(xiàng)研究[11]發(fā)現(xiàn)，85歲以上患者的高血小板計(jì)數(shù)與長(zhǎng)期心血管病死率之間存在顯著的相關(guān)性。而在動(dòng)脈粥樣硬化的慢性炎癥過(guò)程中白細(xì)胞介素-6的釋放能引起巨核細(xì)胞增殖和血小板水平升高和活化增強(qiáng)[12]。活化的血小板釋放促炎因子并引起血栓形成再促進(jìn)內(nèi)皮損傷和斑塊破裂，隨后粘連聚集并和單核細(xì)胞一起遷移至動(dòng)脈粥樣硬化的內(nèi)皮損傷部位[13]。除了引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化之外，還有研究顯示血小板增多也是急性心肌梗死的誘因[14]，而且血小板計(jì)數(shù)升高可以作為血栓形成和心血管死亡的預(yù)后價(jià)值判斷指標(biāo)[15]。血小板增多還可能對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化本身進(jìn)展的臨床結(jié)局具有影響。

既往有研究提示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與CAD發(fā)病之間有相關(guān)性，淋巴細(xì)胞減少發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化的慢性炎癥之后，并且與主要的不良心血管事件相關(guān)[16]。急性冠狀動(dòng)脈事件中皮質(zhì)醇的增加，作為生理應(yīng)激反應(yīng)的一部分，導(dǎo)致相對(duì)淋巴細(xì)胞濃度下降[17]。因此，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以被看作是皮質(zhì)醇產(chǎn)生的效應(yīng)，可能是這種應(yīng)激反應(yīng)的早期標(biāo)志物。PLR整合了血栓形成和炎癥的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，在預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥方面，可能比單獨(dú)的血小板或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更有價(jià)值。

研究顯示PLR與高SYNTAX和Gensini分?jǐn)?shù)正相關(guān)[18]。在STEMI患者中，描述了PLR與梗塞相關(guān)的冠狀動(dòng)脈血管通暢性之間的獨(dú)立關(guān)聯(lián)[19]。同時(shí)PLR也是一個(gè)有用的預(yù)后指標(biāo)。在各種研究中，高PLR與急性冠狀動(dòng)脈事件后心血管預(yù)后不良有關(guān)[20]。術(shù)前高PLR能預(yù)測(cè)STEMI患者PCI術(shù)后裸金屬支架再狹窄和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[21]。本研究首次通過(guò)證明年齡相關(guān)因素，在該病的病理生理學(xué)中可能是重要的證據(jù)，首次調(diào)查年齡對(duì)PLR與血管造影證實(shí)的CAD之間的關(guān)聯(lián)的重要影響，相對(duì)于其他炎癥因素，也可能是早期CAD動(dòng)脈粥樣硬化的重要驅(qū)動(dòng)力[22]。

目前尚不清楚早發(fā)CAD的確切炎癥機(jī)制，但在年輕人群中，致命CAD的發(fā)病率正在全球范圍內(nèi)上升。與遲發(fā)性CAD相比，早發(fā)CAD臨床表現(xiàn)、血管造影和病理學(xué)特征均有不同。鑒于我們?cè)诶夏耆撕湍贻p人中發(fā)現(xiàn)PLR和CAD之間與年齡相關(guān)的關(guān)系，我們推測(cè)，引起早期CAD的炎癥途徑與老年患者不同。早發(fā)CAD與促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子之間的不均衡相關(guān)，而更高水平的T淋巴細(xì)胞導(dǎo)致加速動(dòng)脈粥樣硬化。Efe等[23]在40歲以下的年輕患者中100%發(fā)現(xiàn)了炎癥反應(yīng)，主要是淋巴細(xì)胞為主，而在66歲以上的患者中為61%。Velibey等[24]也證明了冠狀動(dòng)脈斑塊的年齡依賴性的炎癥特征，得出結(jié)論：老年CAD患者存在較高的炎癥水平，與早發(fā)CAD患者相比，與FOXP3 + T調(diào)節(jié)(Treg)細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)。推測(cè)Treg細(xì)胞通過(guò)抑制免疫應(yīng)答來(lái)減少宿主損傷，并且在減緩Treg細(xì)胞功能受損可加速動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中是重要的，導(dǎo)致早發(fā)CAD的病情進(jìn)展和斑塊穩(wěn)定性的改變。

早發(fā)CAD患者的動(dòng)脈粥樣硬化，可以由功能障礙的血小板聚集引起，而不是慢性炎癥引起巨核細(xì)胞增殖和血小板增多癥[25]。雖然遲發(fā)CAD患者與血栓前狀態(tài)有關(guān)，但同時(shí)具有高血纖維蛋白溶解能力可能是有益的，并有助于延遲心血管事件。與健康的患者相比，年輕的CAD患者在纖維蛋白溶解時(shí)可以改變纖維蛋白結(jié)構(gòu)和增加相關(guān)的纖維蛋白原，血管性血友病因子和纖溶酶原激活物抑制劑-1的濃度。akn等[26]還發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)的P-選擇素表達(dá)可能與年輕CAD的患者血小板活化增加有關(guān)。

已經(jīng)確定，免疫系統(tǒng)隨著年齡而變化，CVD也是如此，淋巴細(xì)胞功能下降是這種免疫衰老的最常見(jiàn)特征[27]。炎癥與心臟危險(xiǎn)因素有關(guān); 肥胖，胰島素抵抗和CAD。在一般人群中，血小板和淋巴細(xì)胞的絕對(duì)計(jì)數(shù)隨著年齡增長(zhǎng)而降低，這與我們的數(shù)據(jù)一致。然而，隨著年齡的變化PLR沒(méi)有得到大樣本的研究。早發(fā)CAD更可能在吸煙者和有CAD家族史的患者中更為明顯。研究證實(shí)[28]：部分基因已經(jīng)與包括膽固醇在內(nèi)的年輕發(fā)病CAD相關(guān)聯(lián)如：酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因，肝脂肪酶基因，ApoA1，E，B基因以及各種內(nèi)皮型一氧化氮合酶等。盡管存在各種假設(shè)，但仍然缺乏大量解釋早發(fā)CAD的研究，而早發(fā)和遲發(fā)CAD的病理生理學(xué)和組織學(xué)之間的精確差異仍不清楚。我們的研究涉及多樣化的患者，中位年齡各為49歲和67歲，分別表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛。我們還評(píng)估了PVD或腦血管疾病對(duì)PLR的可能混雜效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)PVD和無(wú)腦卒中史的患者的PLR沒(méi)有顯著差異。

總而言之，本研究顯示PLR與血管造影證實(shí)的CAD之間的相關(guān)性與年齡有關(guān)。雖然高PLR是老年高?；颊逤AD的標(biāo)志物，但與年輕患者的CAD呈負(fù)相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)也有越來(lái)越多的文獻(xiàn)支持：將炎癥與CAD聯(lián)系起來(lái)，并且還提示炎癥的替代因素可能對(duì)于促進(jìn)早發(fā)CAD患者中加速的動(dòng)脈粥樣硬化更重要。傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物并不能完全解釋CAD的總體風(fēng)險(xiǎn)和病理生理學(xué)，特別是在年輕患者中。CVD的生物標(biāo)志物的研究是未來(lái)的一個(gè)重要領(lǐng)域，隨著人口老齡化的發(fā)展，CVD的醫(yī)學(xué)研究逐漸成為不可否認(rèn)的更為普遍的一類疾病。PLR是一個(gè)廣泛使用和廉價(jià)的標(biāo)志物，有可能突出顯示冠心病高風(fēng)險(xiǎn)的患者以及積極治療方法的風(fēng)險(xiǎn)分層。需要進(jìn)行前瞻性研究以更好地理解PLR與CAD和潛在病理生理學(xué)的年齡相關(guān)性相互作用。此外，還需要更大規(guī)模的研究來(lái)確定其與傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素相結(jié)合的治療用途。