羅吉平 陳啟雄 熊 雯 葉曉敏

新生兒膿毒血癥(neonatal sepsis), 是根據(jù)2005年，國際兒科膿毒癥共識會(huì)議組成成員提出的定義及概念，是化膿性細(xì)菌通過血流擴(kuò)散至機(jī)體各器官并產(chǎn)生化膿性病灶[1]。 新生兒膿毒血癥是導(dǎo)致發(fā)展中國家新生兒高發(fā)病率和病死率的主要原因[2]，存活下來的患兒大部分會(huì)有后遺癥[3]。膿毒血癥的臨床表現(xiàn)呈多樣性[4]，在大多數(shù)的研究當(dāng)中包括體溫異常、呼吸窘迫、循環(huán)異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常等多系統(tǒng)感染中毒受累表現(xiàn)[5]，嚴(yán)重病例有頑固性休克、凝血功能障礙，短期內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官衰竭，甚至死亡。其中循環(huán)改變在膿毒血癥早期其他臨床表現(xiàn)不是很明顯的時(shí)候就能通過心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測到，如心率、血管充盈時(shí)間異常等[6]，而且心臟也是膿毒癥最容易危及到的器官。因此加強(qiáng)對膿毒血癥新生兒的心功能監(jiān)護(hù)對臨床上新生兒膿毒血癥的診斷和治療有著重要意義。

便攜式超聲心輸出量監(jiān)護(hù)儀(ultrasonic cardiac output monitor，USCOM) 是一種新型的心輸出量檢測儀器，具有快速、準(zhǔn)確等特點(diǎn)[7]。因此我們嘗試將USCOM應(yīng)用到對膿毒癥新生兒心功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測中，全面了解新生兒新功能早期變化情況，為臨床上膿毒血癥新生兒心功能的改變以及治療干預(yù)提供新的依據(jù)。

資料與方法

1. 研究對象 選取我院2015年1月至2017年1月,收治的75例膿毒癥新生兒作為觀察組，其中男性49例，女性26例，年齡1～25d,平均(5.33±1.15)d；膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合膿毒癥共識會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)[1]。對照組我們選取了同一住院時(shí)期診斷為感染性肺炎的新生兒75例，其中男性50例，女性25例，年齡1～27d，平均(5.85±1.26)d，感染性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)我國《兒科學(xué)》中的新生兒感染性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2. 研究方法 治療前和末次治療后利用USCOM(Pty Ltd，Coifs Har—bour，NSW，Australia)采集患兒的主動(dòng)脈峰流速(aortic peak velocity，Vpk)、心率(heartrate，HR)、每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index，SVI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)等主要心臟功能指標(biāo)。肺炎對照組主要采用一般的抗感染治療，而膿毒癥觀察組則在對照組的一般治療基礎(chǔ)上根據(jù)UNSCOM檢測的結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的使用如血管活性藥物或者調(diào)整液體量等治療。膿毒癥患兒的治療時(shí)間為14～28d。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Graphd Prism 6.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 患兒基本情況 觀察組和對照組患兒在年齡、性別等基本情況方面無差異。

2. 治療前觀察組和對照組各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較 分析治療前對照組和觀察組患兒我們發(fā)現(xiàn)，觀察組中有69例患兒均存在心功能異常，發(fā)生率為92%；而對照組患兒的心功能指標(biāo)幾乎均正常。與對照組相比，觀察組患兒的Vpk，SVI,CI和FTc顯著低降低(P<0.025)，而HR和SVR則明顯上升(P<0.025,表1)。

表1 治療前兩組各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較

3.治療前后觀察組各項(xiàng)心功能指標(biāo)變化 針對觀察組各項(xiàng)心功能指標(biāo)對觀察組進(jìn)行相應(yīng)治療，治療周期為14～28d不等。分析末次檢查結(jié)果，與治療前相比，觀察組經(jīng)過有效治療后，Vpk，SVI， CI,和FTc有了明顯的提高(P<0.025)，而HR和SVR明顯下降(P<0.025)，提示患兒的心功能有了顯著改善，具體數(shù)值見表2。

表2 觀察組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)變化比較

討 論

新生兒膿毒癥是導(dǎo)致臨床上新生兒死亡的主要原因之一，近年來該病呈逐年上升的趨勢[9-10]。由于新生兒的循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育還不完整，膿毒癥會(huì)嚴(yán)重影響其血液循環(huán)，誘發(fā)心臟病變[11-13]。此外膿毒癥還會(huì)對心肌造成嚴(yán)重?fù)p傷，如氧化應(yīng)激損害心肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞能量代謝障礙、鈣穩(wěn)態(tài)異常以及心肌細(xì)胞凋亡和腎上腺素受體異常等[14-15]。由于新生兒膿毒癥所引起的心功能異常在早期就能通過心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測到異常信號，因此早期對膿毒癥患兒的心功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測并進(jìn)行相應(yīng)地干預(yù)，有助于預(yù)防患兒的心功能進(jìn)一步障礙以及循環(huán)系統(tǒng)衰竭的發(fā)生，同時(shí)也對指導(dǎo)治療有重要意義。

USCOM作為一種新型的無創(chuàng)的心功能監(jiān)測儀，可實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測患兒的心臟泵功能及整體循環(huán)狀態(tài)[16]。與傳統(tǒng)的超聲檢查儀器相比，該儀器不但體型輕巧，且能夠?qū)崿F(xiàn)快速、實(shí)時(shí)不間斷的患兒床旁連續(xù)監(jiān)測，因此將其運(yùn)用在新生兒膿毒癥心功能的監(jiān)測中尤為有優(yōu)勢，而且其監(jiān)測心功能的結(jié)果可靠，這一點(diǎn)無論是國內(nèi)還是國外均有報(bào)道[17]。

因此在本研究中，我們利用USCOM來監(jiān)測膿毒癥新生兒的心功能，結(jié)果顯示，觀察組患兒有69例出現(xiàn)了心功能異常，其中CO、CI、Vpk和SV顯著低于對照組，而HR和SVR則顯著升高。分析其原因，新生兒膿毒癥由于細(xì)菌毒素的作用使得患兒免疫調(diào)節(jié)紊亂、且各種因素引起心肌功能損傷，使得心肌的收縮不全，左右心室的收縮功能也受到影響[18]。同時(shí)在膿毒癥發(fā)病過程中，由于炎癥引起患兒血管內(nèi)皮損傷、血管擴(kuò)張以及血管內(nèi)有效容量減少，從而使得HR代償性地升高，而Vpk、SVI、CI和FTc下降[19]。除了直接影響心血管之外，膿毒血癥還會(huì)影響肺血管，包括造成肺血管阻力升高和肺動(dòng)脈壓升高，而新生兒為了代償會(huì)使得SVR升高[20]。在根據(jù)2009年發(fā)布的《兒童和新生兒膿毒性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南》(修訂版)[21]進(jìn)行及時(shí)的液體復(fù)蘇、正性肌力藥物、血管活性藥物等多種措施改善循環(huán)狀態(tài)后，觀察組患兒的Vpk，SVI， CI,和FTc較治療前有了明顯升高，而HR和SVR則顯著下降，說明患兒的心功能得到了顯著地改善。

總之，在本研究中，我們利用USCOM對膿毒癥的新生兒進(jìn)行了心功能監(jiān)測，使我們實(shí)時(shí)掌握膿毒癥新生兒的各項(xiàng)心功能指標(biāo)以及循環(huán)系統(tǒng)的變化情況，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)治療，有效改善了患兒的心功能。因此我們的研究提示在新生兒膿毒癥的治療過程中，使用USCOM實(shí)時(shí)監(jiān)測心功能有助于患兒病情的監(jiān)測并指導(dǎo)治療，這為臨床上使用床旁USCOM動(dòng)態(tài)監(jiān)測膿毒癥患兒的心功能提供了依據(jù)和指導(dǎo)。