付朝江 朱 達 莊 莉 肖茗耀

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)屬于急性心肌梗死的一種，大多發(fā)生于冠狀動脈完全或部分閉塞，導致持續(xù)性心肌梗死[1]。STEMI的臨床治療關鍵是盡快恢復心肌的血液灌注，防止心肌梗死進一步惡化[2-3]。目前研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化急診護理流程對提高一般急性心肌梗死患者的搶救效果具有重要意義，但對于STEMI患者搶救效果作用的研究較為鮮見[4]。因此，我院以胸痛中心為平臺，通過優(yōu)化STEMI患者的院內(nèi)救護流程，提高搶救效率，使服務質(zhì)量得到顯著提升，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

圖1 優(yōu)化的STEMI急救護理流程

1.研究對象 選擇2016年7月至2017年11月,在昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院接受救護的STEMI患者147例，其中男性103例，女性44例。所有患者均符合美國心臟病學會關于STEMI的診斷標準[5]。納入標準為：①首次出現(xiàn)STEMI發(fā)作，無STEMI病史。②發(fā)病到接受治療時間<12h。③進行急診(percutaneous coronary intervention，PCI)手術。排除標準：記錄資料不全者；接受過溶栓治療或合并有其他心腦血管疾病患者。所有患者根據(jù)接受不同的救護流程分為優(yōu)化組75例和對照組72例。優(yōu)化組和對照組患者在男女性別比(54/21vs. 49/23)、平均年齡(57.6±9.7)vs.(56.8±9.3)歲、STEMI發(fā)作到入院治療時間(4.2±1.1)vs.(3.9±0.9)h等基線資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.救護方法 對照組患者采用傳統(tǒng)的STEMI急救護理方法，患者接收后立刻進行心電圖和心臟生化標志物檢測。救護人員根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧和心臟、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，并在左側(cè)肢體建立靜脈通道。所有患者行急診PCI術前均給予負荷劑量阿司匹林(300mg)、氯吡格雷片(300mg)或替格瑞洛片(180mg)。當患者出現(xiàn)心功能障礙或血流動力學異常時，及時進行搶救，患者病情緩解后送到相關科室進行觀察。

優(yōu)化組患者采用優(yōu)化的STEMI急救護理流程(圖1)，具體操作為：預檢分診護士病情評估→搶救室搶救→胸痛專職護士處理→胸痛醫(yī)生確診→轉(zhuǎn)運并交接給導管室護士。具體措施包括：①對STEMI預檢分診室、胸痛專職、導管室護士進行STEMI臨床救護的規(guī)范化培訓，規(guī)范每個具體崗位職責。②預檢分診室護士根據(jù)患者體征進行快速評估，然后與搶救室醫(yī)生和護士進行交接，構(gòu)建STEMI搶救綠色通道，對篩檢出的STEMI患者進行先搶救再辦理入院治療手續(xù)。③由胸痛專職護士完成左側(cè)肢體置針、建立靜脈通道操作，并進行血常規(guī)、凝血、心肌酶生化等方面檢查和ECG動態(tài)監(jiān)測，詳細登記病情內(nèi)容。④在胸痛醫(yī)生確診以后，專職護士做好轉(zhuǎn)運的準備工作，并向?qū)Ч苁姨峤辉敿毜挠涗涃Y料。⑤建立STEMI救護質(zhì)控小組，每周對救護流程每個環(huán)節(jié)的工作進行督導檢查，評價工作效果，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋，通過PDCA方法持續(xù)改進救護流程。

3.觀察指標 詳細記錄STEMI患者救護過程中的臨床資料，重點記錄兩組患者的病情評估時間、初步搶救時間、導管室啟動時間、D2B時間、住院時間等。測量患者救護后1周的LVEF，記錄患者發(fā)病至救護住院期間的病死率。護理滿意度評估應用我中心自制調(diào)查問卷，由患者本人或者家屬據(jù)實填寫，問卷內(nèi)容包括護士專業(yè)能力、服務水平和救護效果三個維度，共20個條目，每個條目按照Likert量表法，從“非常不滿意～非常滿意”分別記為“0～5”分，得分越高代表越滿意。

4.統(tǒng)計學分析 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用百分數(shù)記錄，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者救護過程中各環(huán)節(jié)時間比較

結(jié) 果

1.兩組患者病死率比較 優(yōu)化組和對照組患者發(fā)病至救護住院期間的病死率分別為1.33%(1/75)和12.5%(9/72)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.692，P=0.002)。

2.兩組患者救護過程中各環(huán)節(jié)時間比較 與對照組相比，優(yōu)化組患者的病情評估時間、初步搶救時間、導管室啟動時間、D2B時間、住院時間均明顯縮短(t=3.279、14.398、17.162、24.871、4.852，均P<0.05，表1)。

3.兩組患者LVEF與救護過程滿意度比較 優(yōu)化組患者救護后1周的LVEF[(51.67±4.32)%]明顯高于對照組患者[(42.73±3.51)%]，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.432，P=0.029)。優(yōu)化組患者救護過程的滿意度得分(93.87±9.14)明顯高于對照組患者(76.94±9.78)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=11.506，P=0.000)。

討 論

STEMI是臨床常見的一種因心肌缺血引發(fā)的急性心肌梗死，其發(fā)病的危險因素包括高血壓、高血脂、抽煙、喝酒、熬夜等。PCI手術能夠迅速改善患者心肌再灌注和心臟功能，縮小心肌梗死面積，成為目前臨床治療STEMI的首選方案[6-7]。有關研究提出，在發(fā)病6h內(nèi)進行PCI術治療的STEMI患者的病死率達到5%～6%，在發(fā)病1h內(nèi)進行PCI術治療的STEMI患者的病死率降低至1.2%[8]。因此，提高PCI手術治療STEMI成功率的關鍵之處在于縮短救護時間，提高救護效率。

相關研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的STEMI救護存在分工不明、責任不清晰、工作流程不規(guī)范、各環(huán)節(jié)救護操作缺乏計劃性等問題，嚴重影響救護的質(zhì)量和效率[9]。我院將胸痛中心作為平臺，優(yōu)化STEMI救護流程，通過對預檢分診室、胸痛專職、導管室護士進行培訓，規(guī)范化救護各環(huán)節(jié)操作，避免不合理的操作和時間的浪費，提高整個救護過程的工作效率，有效縮短救護各環(huán)節(jié)耗費時間[10]。本研究中，優(yōu)化組患者的病情評估時間、初步搶救時間、導管室啟動時間、D2B時間、住院時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)，表明通過優(yōu)化STEMI救護流程，能夠促使救護人員在規(guī)定時間節(jié)點內(nèi)有效完成預檢分診、初步搶救、導管室激活等環(huán)節(jié)的救護工作，而且實現(xiàn)救護各環(huán)節(jié)之間的無縫對接，最終達到縮短整個救護過程及住院時間的管理目標。

通過STEMI救護流程優(yōu)化可以提高STEMI患者預檢分診和搶救效率，同時開通STEMI搶救綠色通道，避免一些額外環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的時間浪費，使得STEMI患者能夠更早地進行PCI術血運重建，進而提高STEMI救護的成功率[11]。本研究中，優(yōu)化組患者的LVEF較對照組顯著升高，并且病死率顯著降低(P<0.05)，進一步說明了通過優(yōu)化STEMI救護流程，能夠更好地控制救護時間，提高救護質(zhì)量，保障STEMI患者的生命安全。在優(yōu)化的救護流程實施過程中，通過設立專業(yè)的STEMI救護團隊并進行明確的崗位工作分工，使救護人員從過去被動執(zhí)行醫(yī)生安排轉(zhuǎn)向主動實施搶救，實現(xiàn)多個環(huán)節(jié)救護操作同步進行，不斷提升救護的效率和服務質(zhì)量[12]。此外，通過采用PDCA質(zhì)量管理方法，在各環(huán)節(jié)救護過程中不斷發(fā)現(xiàn)新的問題和不足，通過定期培訓及管理加以完善，實現(xiàn)救護服務質(zhì)量不斷改進[13]。本研究中，優(yōu)化組患者救護滿意度明顯高于對照組，表明STEMI救護流程優(yōu)化使得服務質(zhì)量得到顯著提升，并獲得患者及家屬的認可。

總之，STEMI救護流程優(yōu)化可有效縮短STEMI患者病情評估、初步搶救、導管室啟動時間和住院時間，提高患者的心功能水平、滿意度和救護成功率。