馮婷婷 賈淑杰 趙全明

心力衰竭發(fā)病率高，致死、致殘率高，而擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)和缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM) 是慢性心力衰竭(heart failure，HF)常見病因[1-4]。DCM是一種原因未明的，以左心室和(或)右心室擴(kuò)大，并伴有心室收縮功能減退的原發(fā)性心肌病，代償機(jī)制衰竭導(dǎo)致出現(xiàn)慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)癥狀[3]。ICM是一種繼發(fā)性心肌病，由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌長(zhǎng)期缺血，心肌彌漫性纖維化，產(chǎn)生與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似的臨床綜合征，是冠心病的一種特殊類型或晚期階段[1-2]。血脂異常是冠心病發(fā)展的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外許多研究均已證實(shí)HDL-C水平與冠心病及冠心病合并心力衰竭嚴(yán)重程度的呈負(fù)相關(guān)[4-5]。本研究通過比較擴(kuò)張性心肌病和缺血性心肌病的相關(guān)臨床指標(biāo)，探討HDL-C水平與DCM和ICM患者心力衰竭嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

資料與方法

1.臨床資料 通過北京安貞醫(yī)院電子住院病歷系統(tǒng)，回顧性收集我院心內(nèi)科2013年8月至 2016年8月，收治的心力衰竭患者(入院時(shí)心功能NYHA分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí))209例為心力衰竭組，其中ICM患者92例(ICM組)，平均年齡(61.03±10.57)，男性78例，女性14例；DCM患者117例(DCM組)，平均年齡(54.16±11.97) 歲，男性85例，女性32例；其他原因入院無心力衰竭及其他器質(zhì)性心臟病患者104例(C組)，平均年齡(52.59± 13.00)，男性74例，女性30例，記錄入院首程中記錄收縮壓(SBP)。心力衰竭組患者入院時(shí)心功能根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)(NYHA分級(jí))，Ⅱ級(jí)74例，Ⅲ級(jí)88例，Ⅳ級(jí)31 例。

2.納入標(biāo)準(zhǔn) ①射血分?jǐn)?shù)減低的慢性心力衰竭患者心臟超聲LVEF≤45%，心功能不全，NYHA分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)。②三組病例冠狀動(dòng)脈病變情況此次或既往住院期間經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)。

3.排除標(biāo)準(zhǔn) ①風(fēng)濕性心臟瓣膜病或老年退行性心臟瓣膜病引起的心力衰竭；②入院后相關(guān)化驗(yàn)檢查提示發(fā)生急性腦血管病、急性心肌梗死；③嚴(yán)重器官衰竭性疾病、內(nèi)分泌性疾病或者消耗性疾病、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤等患者；④嚴(yán)重肝腎功能不全、精神心理疾病、其他原因的心肌病等。

4.方法 (1)血清指標(biāo)：檢測(cè)三組研究對(duì)象收集人口學(xué)資料(年齡、性別、體質(zhì)量、身高，計(jì)算出BMI，選取入院首次檢測(cè)血鈉(Na)，血清TC，HDL- C，LDL-C)及BNP結(jié)果，其中BNP取對(duì)數(shù)Lg(BNP)，見表1。其中TC，TG，HDL-C，LDL-C測(cè)定采用均酶比色法。血清 BNP指標(biāo)采用貝克曼庫(kù)爾特DXI800全自動(dòng)免疫分析儀化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。(2)心功能指標(biāo)：采用GE 公司的Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)LVEDD，LVEF 和左心房?jī)?nèi)徑(LAD)，室間隔厚度(IVSD)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用 ANOVA 分析，兩兩比較采用 LSD 事后檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料應(yīng)用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示并采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)； 采用Spearman相關(guān)分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.三組一般資料比較 各組在性別比例，BMI，入院時(shí)TC，TG，血鈉(Na)，等基本資料之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。心力衰竭組(ICM組和DCM組)收縮壓和Lg(BNP)均顯著低于對(duì)照C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ICM組LDL-C水平高于DCM組和C組，而HDL-C水平低于DCM組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而DCM組患者年齡低于ICM組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),表1。

表1 各組基本資料比較

注：ICM組與DCM組比較，aP<0.05；DCM組與C組比較，bP<0.05；ICM組與C組比較，cP<0.05

2.比較ICM組與DCM組的嚴(yán)重心力衰竭(入院時(shí)NYHA III-IV級(jí))患者的心臟超聲指標(biāo)及LDL-C，HDL-C水平，見表2。嚴(yán)重心力衰竭患者(NYHA III-IV級(jí))占ICM組和DCM組病例比例，LVEF，LAD，Lg(BNP)，LDL-C水平無明顯差異(P>0.05)，而DCM組LEVDD，顯著高于ICM組；IVSD顯著低于ICM組(P<0.01)，兩組間HDL-C水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 NYHA分級(jí)III-IV級(jí)的ICM組與DCM組心臟超聲指標(biāo)及LDL-C，HDL- C水平比較

3.ICM組和DCM組NYHA 分級(jí)II級(jí)HF患者與NYHA 分級(jí)III-IV級(jí)患者的HDL-C水平比較，見表3。兩組中NYHA分級(jí)III-IV級(jí)HF患者HDL-C水平均低于NYHA分級(jí)II級(jí)患者，ICM組(P<0.01)和DCM組(P<0.05)。

4.ICM組與DCM組NYHA分級(jí)與HDL-C水平及l(fā)gBNP，LVEF的相關(guān)性分析 采用Spearman相關(guān)分析法，ICM組患者NYHA分級(jí)與LgBNP正相關(guān)(r=0.295，P=0.01)，與LVEF負(fù)相關(guān)(r=-0.194，P=0.03)，與HDL-C負(fù)相關(guān)(r=-0.290，P=0.01)。DCM組患者NYHA分級(jí)與lgBNP正相關(guān)(r=0.376，P=0.00)，與LVEF負(fù)相關(guān)(r=-0.203，P=0.02)，與HDL-C負(fù)相關(guān)(r=-0.235，P<0.05)。

表3 ICM組和DCM組NYHA分級(jí)與HDL-C關(guān)系

討 論

HDL-C是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已為人們所熟知[6-7]，其促進(jìn)膽固醇從外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟或其他組織再分布，將膽固醇在肝臟進(jìn)行再循環(huán)或者以膽汁酸形式排泄，此過程為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，此外HDL-C還具有抗炎、抗氧化及內(nèi)皮保護(hù)作用[8]，因?yàn)?HDL-C中膽固醇含量較為穩(wěn)定，故目前的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查通過檢測(cè)其所含膽固醇含量即 HDL-C，以間接反映血液 HDL-C水平[5]。

一項(xiàng)基于Framingham研究的以社區(qū)為基礎(chǔ)的在非冠心病人群中進(jìn)行的大型研究發(fā)現(xiàn)[9]，血脂異常是HF發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，HDL-C水平與HF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為15%的心力衰竭由HDL-C水平降低引起，提出了加強(qiáng)對(duì)血脂異常治療而降低HF發(fā)生的可能。Ingelsson等[10]也認(rèn)為HDL-C的下降和載脂蛋白B/A1比值的升高，均可在社區(qū)前瞻性研究中獨(dú)立預(yù)測(cè)HF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HDL-C與HF發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，可能與HDL-C顆粒對(duì)心血管的保護(hù)作用有關(guān)[8]。HDL-C除促進(jìn)膽固醇從巨噬細(xì)胞中流出從而降低心肌梗死的發(fā)生和心梗后HF風(fēng)險(xiǎn)以外，HDL-C及其組成蛋白具有多種生物效應(yīng)[11-12]。炎癥反應(yīng)可促進(jìn)HF發(fā)展，HDL-C通過其抗炎特性發(fā)揮HF保護(hù)作用。HDL-C也可抑制細(xì)胞表面粘附分子的表達(dá)，阻止單核細(xì)胞浸潤(rùn)內(nèi)皮，進(jìn)一步對(duì)抗促進(jìn)臨床HF的炎癥過程。HDL-C水平升高提高血管內(nèi)皮功能，降低LDL-C氧化，從而防止血管重塑和心肌缺血。HDL-C還可通過促進(jìn)祖細(xì)胞介導(dǎo)的血管內(nèi)皮修復(fù)，減少心臟和血管重塑的風(fēng)險(xiǎn)。這些機(jī)制可以解釋HDL-C的保護(hù)傘作用[13]。

研究顯示[14]HDL-C與白蛋白呈正相關(guān)關(guān)系，而與hs-CRP，ALT和NYHA 心功能分級(jí)呈顯著負(fù)相關(guān)。HF是一種慢性炎癥狀態(tài)，HF患者經(jīng)常出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白升高，提示HDL-C可能通過減緩炎癥反應(yīng)來改善HF患者的預(yù)后，而HDL-C和NYHA心功能分級(jí)之間的負(fù)相關(guān)提示HF患者合并低HDL-C可能預(yù)后較差。本研究發(fā)現(xiàn)HF嚴(yán)重程度(NYHA分級(jí))除了與射血分?jǐn)?shù)，BNP對(duì)數(shù)值等傳統(tǒng)心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)外，還與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)。陳津等[5]研究也認(rèn)為冠心病合并射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者HDL-C水平與心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，他們還提出了高 HDL-C水平與冠心病合并心力衰竭患者的全因病死率減少具有相關(guān)性。Cai 等[15]研究了323例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后或外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后ICM患者，發(fā)現(xiàn)HDL-C 濃度降低患者預(yù)后更差，與我國(guó)曹瑞等[16]的研究結(jié)果相一致。劉尚雨等[17]發(fā)現(xiàn)接受心臟再同步治療(CRT)的心力衰竭患者中，低HDL-C 血癥患者的再住院率和全因死亡率增加，HDL-C 是 CRT 患者HF再住院和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)[18-19]，認(rèn)為HF是所有危險(xiǎn)因素、心肌損傷和纖維化導(dǎo)致的終末期事件，因此當(dāng)心肌細(xì)胞損傷和HF已經(jīng)發(fā)生，即使糾正了HF患者的異常血脂水平，也不能提高存活率，因?yàn)榻抵委熞褵o法矯正這個(gè)階段的心肌損傷。

DCM發(fā)病年齡較低[3,19]，出現(xiàn)心力衰竭癥狀而就診的年齡往往低于ICM患者，與本研究觀察到的ICM組患者年齡低于DCM組和對(duì)照組相一致。DCM的發(fā)病機(jī)制原因未明，近年來免疫感染理論受到青睞：外部誘發(fā)的病毒感染和/或自身免疫抗體的持續(xù)存在，引起心肌層過多的免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心室擴(kuò)張和心肌收縮功能失調(diào)的心臟重塑過程[20-21]。DCM與HDL-C之間的關(guān)系國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。Skwarek等[4]研究發(fā)現(xiàn)DCM中NYHA分級(jí)III-IV級(jí)患者TC, LDL-C，HDL-C水平低于NYHA分級(jí)I-II級(jí)者，認(rèn)為血脂異常在擴(kuò)張性心肌病的發(fā)病機(jī)制中起到一定作用。本研究也發(fā)現(xiàn)DCM患者NYHA分級(jí)與HDL-C水平負(fù)相關(guān)，而且DCM心功能III-IV級(jí)者HDL-C水平低于心功能II級(jí)者。Bielecka-D等[19]提出他汀類藥物的炎癥抑制，緩解內(nèi)皮損傷和減低內(nèi)皮功能紊亂作用，可能改善左心室功能和運(yùn)動(dòng)耐量。DCM他汀治療的候選者需要是NYHA分級(jí)II-III級(jí)和血脂正常及血脂水平增高的患者。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)不同類型的嚴(yán)重HF患者(ICM和DCM)HDL-C水平均有降低，且HDL-C水平與HF的嚴(yán)重程度均呈負(fù)相關(guān)。已有研究認(rèn)為盡早關(guān)注并干預(yù)血脂水平，有可能提高心力衰竭患者生活質(zhì)量，降低不良預(yù)后[5,16-17]。作為單中心回顧性研究，本研究樣本量有限，且入院時(shí)心功能分級(jí)采用NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)受主觀因素影響較大具有局限性，因此HDL-C降低是加重HF的病因，還是 CHF 發(fā)展過程中的伴隨結(jié)果及藥物干預(yù)治療是否能改善預(yù)后，有必要開展更大規(guī)模的前瞻性長(zhǎng)期隨訪研究加以明確。