宋素莉 王 萍 張 娟 郭萬(wàn)庫(kù)

高血壓是我國(guó)的常見病、高發(fā)病，也是重點(diǎn)防控疾病[1-2]。隨著現(xiàn)在對(duì)高血壓病因和發(fā)病機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleep apnea hypopnea syndromes，SAHS)與高血壓發(fā)病有關(guān)。SAHS患者中有48%患有高血壓，30%高血壓患者患有SAHS，且血壓升高程度與SAHS病程和嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[3-4]。SAHS是指在睡眠過(guò)程中因上呼吸道塌陷等病因?qū)е鲁霈F(xiàn)呼吸中斷和(或)低通氣狀態(tài)，影響患者正常睡眠，導(dǎo)致出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥等一系列病理生理改變的綜合征[3,5]。根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制，SAHS分為阻塞性和中樞型兩種類型，前者阻塞性睡眠呼吸障礙低通氣綜合征(OSAHS)是臨床上最常見的SAHS，患者多伴發(fā)不同器官的損害，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[6]。OSAHS的治療目的是消除睡眠低氧和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，改善臨床癥狀。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是治療中重度OSAHS患者的首選方法，通過(guò)經(jīng)鼻氣道正壓通氣持續(xù)送氣，可以解除上呼吸道塌陷，減低上氣道阻力,可以有效地消除夜間打鼾癥狀、改善夜間呼吸暫停和低通氣引起的低氧血癥，也顯著改善白天嗜睡、注意力不集中等癥狀。

資料與方法

1.一般資料 選取2016年3月至2017年9月期間，在北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院呼吸科住院的中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者49例，其中男性32例，女性17例，平均年齡(47.73±5.92)歲。所有患者開始?jí)毫?～5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),待患者適應(yīng)后緩慢調(diào)整至8～15cmH2O,每晚治療4～6h。保證患者鼻鼾與呼吸暫停消失,血氧飽和度≥90%,連續(xù)治療3個(gè)月。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷同《中國(guó)高血壓防治指南2010》[7]OSAHS診斷 主要依據(jù)①病史：夜間睡眠自覺打鼾癥狀嚴(yán)重或家人提示打鼾聲音響亮，且發(fā)生呼吸暫停，白天精神狀態(tài)差，注意力不集中；②體征：既往診斷過(guò)上呼吸道及鼻、咽部解剖部位狹窄；③PSG監(jiān)測(cè)：通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)對(duì)懷疑OSAHS患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h，伴有日間嗜睡等癥狀者可以確診[8]。

3.入選及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲且<85周歲；②多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果符合中重度OSAHS的診斷；③血壓測(cè)量結(jié)果符合以上診斷要求；④首次診斷中重度OSAHS相關(guān)性高血壓，未服用過(guò)降壓藥物治療，治療期間未通過(guò)其他治療方法緩解癥狀；⑤患者本人及家屬愿意接受CPAP治療且參加本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在能夠引起繼發(fā)性高血壓的其他病因；②高血壓合并其他臨床癥狀，如：腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎功能不全和糖尿病等；③精神疾病患者，意識(shí)障礙無(wú)法進(jìn)行主觀判斷的患者；④合并阻塞性、限制性通氣功能障礙、上氣道阻力綜合征、單純性鼾癥、發(fā)作性睡病、肥胖低通氣綜合征的患者。⑤中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者，已經(jīng)開始使用藥物治療或準(zhǔn)備通過(guò)手術(shù)方式病因治療的SAHS患者。

4.觀察指標(biāo) 在本研究中，CPAP對(duì)OSAHS相關(guān)性高血壓患者生活質(zhì)量的改善情況從24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、多?dǎo)睡眠圖(PSG)、Epworth嗜睡量表(ESS)、Berlin睡眠評(píng)估等五個(gè)方面綜合評(píng)定。

(1)血壓：用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量右上肢肱動(dòng)脈血壓，檢測(cè)時(shí)間為24h監(jiān)測(cè)，每日早上6時(shí)至晚10時(shí)為白天監(jiān)測(cè)時(shí)段，每30min監(jiān)測(cè)一次，晚10時(shí)至次日早6時(shí)為夜間檢測(cè)時(shí)段，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，每日測(cè)量總次數(shù)為40次。監(jiān)測(cè)期間盡可能保證患者不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，若運(yùn)動(dòng)期間如上樓梯、快速行走時(shí)測(cè)量的數(shù)據(jù)將排除。

(2)血?dú)夥治觯和ㄟ^(guò)以往對(duì)OSAHS患者血?dú)夥治龅慕Y(jié)果得出，約25%～30%OSAHS患者存在日間高碳酸血癥，高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一系列不良影響。

(3)多導(dǎo)睡眠圖：多導(dǎo)生理記錄儀記錄PSG進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)是確診SAHS的主要手段，并且通過(guò)監(jiān)測(cè)可確定病情嚴(yán)重程度并分型，及與其他疾病相鑒別[9-10]，評(píng)價(jià)CPAP對(duì)OSAHS的療效，其中有兩項(xiàng)指標(biāo)常被用于概括睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果，①AHI是指以患者每夜7h睡眠為標(biāo)準(zhǔn)；②夜間最低血氧飽和度(SaO2)，夜間最低SaO2≤85%可懷疑SAHS。OSAHS病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí),表1。

表1 SAHS的病情程度分級(jí)

(4)Epworth嗜睡量表(ESS)此表為嗜睡主觀評(píng)價(jià)，見表2，是由患者本人對(duì)閱讀、看電視、駕駛車輛等8種狀態(tài)下，評(píng)價(jià)嗜睡程度，并以從不(0分)、很少(1分)、有時(shí)(2分)、經(jīng)常(3分)進(jìn)行量化打分，并計(jì)算總和，正常(1～8分)、嗜睡(9～15分)、過(guò)度嗜睡(16～24分)[11～12]，見表2。雖然患者往往在不同情形下的興奮閾值有所差異，但作為治療前后對(duì)比生活質(zhì)量的改善情況有重要意義。

表2 ESS表

表3 Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估問卷

表4 CPAP治療前后血壓變化比較

(5)Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估問券 據(jù)以往研究顯示，Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估問券結(jié)果與PSG法檢查OSAHS的靈敏度達(dá)到80%，與最低血氧飽和度的對(duì)比靈敏度為89.8%[1]，可以作為高度懷疑患有OSAHS的人群進(jìn)行初篩診斷和患者治療效果的評(píng)估，見表3。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料間兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療前后血壓變化 49例中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療后白天SBP(129.64±8.71)mmHg、DBP(73.99±8.42)mmHg低于治療前(147.17±9.33)vs.(78.41±10.10)mmHg，和夜間SBP(122.37±9.79)mmHg、DBP(67.84±8.46)mmHg低于治療前(144.62±9.03)vs.(72.61±8.54)mmHg(P<0.05)，表4。

2.中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 49例中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療后，白天PaO2(87.63±6.97)mmHg明顯高于治療前(77.45±6.71)mmHg、PaCO2(41.12±4.12)mmHg明顯低于治療前(43.46±5.32)mmHg(P<0.05)，表5。

3.中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療前后PSG結(jié)果比較 49例中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療后，AHI(14.62±4.61)明顯低于治療前(28.71±5.37，P<0.05)；夜間最低SaO2(89.32±11.15)%明顯高于治療前(80.09±12.72)%(P<0.05)，表6。

表5 CPAP治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

表6 CPAP治療前后PSG結(jié)果比較

4.中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療前后ESS表和Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估 49例中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者CPAP治療后，ESS表得分和Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估得分[(9.21±3.13)，(4.61±2.17)均明顯低于治療前(15.68±4.37)，(9.45±3.78),P<0.05],表7。

表7 CPAP治療前后ESS和Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估結(jié)果比較

討 論

有研究顯示，睡眠過(guò)程中頻繁出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥是導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的主要機(jī)制。在OSAHS患者進(jìn)入睡眠后，因原本存在的上呼吸道解剖學(xué)狹窄和睡眠后上呼吸道肌肉的松弛，導(dǎo)致上呼吸道塌陷，出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥，因二者對(duì)化學(xué)感受器的刺激作用，使患者呼吸運(yùn)動(dòng)得以增強(qiáng)，當(dāng)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)到一定閾值患者被喚醒，交感神經(jīng)興奮，小支氣管舒張，且上呼吸道肌肉被興奮，呼吸通暢，患者重新入睡。同時(shí)交感神經(jīng)的興奮引起心跳加快，且皮膚及內(nèi)臟血管收縮，致使出現(xiàn)一過(guò)性血壓升高。此外，患者的長(zhǎng)期缺氧易導(dǎo)致外周化學(xué)感受器的閾值降低，交感神經(jīng)活性增加，血漿兒茶酚胺水平和腎素、血管緊張素水平升高，長(zhǎng)期高兒茶酚胺最終導(dǎo)致血管收縮、血壓增高。其次，引起高血壓的原因還有呼吸暫停發(fā)生時(shí)胸腔負(fù)壓的增加、回心血量的增加以及內(nèi)分泌功能的失調(diào)，如醛固酮的高分泌，超重和慢性非特異性炎癥反應(yīng)。因此，對(duì)于OSAHS相關(guān)性高血壓患者，OSAHS的治療可以從根本解除引起血壓升高的因素。[13]

通過(guò)研究分析得出，中重度OSAHS相關(guān)性高血壓患者在未通過(guò)口服降壓藥治療的情況下，通過(guò)2～4周的CPAP治療，生活質(zhì)量得到明顯改善，OSAHS并發(fā)癥得到控制，血壓控制在正常水平，與王嘯的研究結(jié)果中，CPAP治療OSAHS相關(guān)性高血壓后，夜間、SBP(131.26±18.00)mmHg、DBP(81.73±14.31)mmHg較治療前(136.87±20.93)vs.(85.39±14.41)mmHg明顯降低結(jié)果一致[14]。通過(guò)對(duì)以往動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，正常人的血壓有晝夜節(jié)律性，表現(xiàn)勺型變化，上午6～10時(shí)及下午4～8時(shí)各有一高峰，而夜間血壓明顯降低。OSAHS會(huì)引起血壓非勺型變化，晝夜節(jié)律發(fā)生改變，當(dāng)患者呼吸暫停時(shí)，兒茶酚胺釋放增加，交感神經(jīng)興奮，破壞原有的晝夜節(jié)律性，導(dǎo)致OSAHS患者夜間血壓下降<10%[15]。CPAP通過(guò)緩解患者夜間呼吸暫停和低通氣癥狀，可恢復(fù)患者血壓的晝夜節(jié)律性。同時(shí)CAPA可增加患者SaO2，使其恢復(fù)正常水平，有利于緩解患者日間高碳酸血癥及高碳酸血癥帶來(lái)的心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。有研究顯示，OSAHS患者睡眠結(jié)構(gòu)嚴(yán)重紊亂，淺睡眠時(shí)間較之正常人明顯增高，深睡眠減少，且深睡眠時(shí)間隨著AHI上升而降低，因而OSAHS患者白天精神狀態(tài)差，出現(xiàn)疲憊、嗜睡等癥狀，影響正常的生活質(zhì)量[16]。從ESS表和Berlin睡眠質(zhì)量評(píng)估結(jié)果分析，CPAP治療能夠有效改善患者睡眠和白天精神狀態(tài)，減輕患者日間嗜睡、疲勞等癥狀。此外，通過(guò)以往對(duì)OSAHS與心血管疾病的相關(guān)性分析的結(jié)果得出，中重度OSAHS患者與冠心病、心律失常等心血管疾病具有相關(guān)性[17]，因此，在給予OSAHS患者治療的同時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者心律。同時(shí)，當(dāng)OSAHS患者上呼吸道阻塞癥狀嚴(yán)重，或高血壓癥狀及相關(guān)并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)，或有其他繼發(fā)血壓升高的因素存在時(shí)，應(yīng)到通過(guò)外科手術(shù)等方式解除梗阻癥狀[18]，且通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物等多方面手段進(jìn)行綜合治療控制血壓[19]，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)OSAHS相關(guān)性高血壓患者采取CPAP治療可以防止睡眠時(shí)出現(xiàn)氣道塌陷，減輕患者因呼吸暫停和低通氣引起的低氧血癥和高碳酸血癥，減輕繼發(fā)性的血壓升高癥狀，從而提升患者的睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)，有效改善患者生活質(zhì)量。