盧春山 張純 方冬平 徐愛國 郝蓬 何東方 趙林 遲云鵬 馬克娟 張瑜 李巧元 信滿坤 林璨璨 劉文旭 郭成軍

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床較常見的心律失常，因可繼發(fā)腦栓塞成為致殘率最高的心律失常。傳統(tǒng)射頻消融術是一線治療手段，主要原理是采用射頻能源加熱導致病灶壞死，但存在技術難度高、術者培訓周期較長等特點，相對于數(shù)以千萬計的患者，不啻于杯水車薪［1-2］。近年來問世的冷凍球囊消融為心房顫動患者提供了一個更為簡便、安全的治療手段。其主要機理為利用超低溫使組織壞死，可簡化技術流程［3-5］。自2014年11月，我們開展該技術治療心房顫動，現(xiàn)將其用于心房顫動消融的可行性和有效性報道如下。

資料與方法

1.病例選擇 共入選40例在安貞醫(yī)院就診的癥狀性陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者。陣發(fā)性心房顫動的定義為心房顫動發(fā)作在7d內(nèi)自行終止，并恢復竇律；持續(xù)性心房顫動是指心房顫動發(fā)作＞7d，需直流電復律以恢復竇律，或在過去12個月內(nèi)由陣發(fā)性心房顫動轉為持續(xù)性心房顫動。納入標準包括：①心房顫動伴有明顯癥狀；②超聲心動圖示LVEF＞30%；③至少經(jīng)1種以上抗心律失常藥物治療無效。所有患者在入選前均簽署知情同意書。

2.手術方法 術前24h常規(guī)經(jīng)食道超聲心動圖檢查排除左房血栓，左心房肺靜脈CTA以評估肺靜脈及其分支形態(tài)。在清醒鎮(zhèn)靜及利多卡因麻醉下，經(jīng)股靜脈送雙極電極至右室心尖部，10極電極至冠狀竇。采用改良的Brockenbrough法行房間隔穿刺［6-7］，穿刺成功后靜脈推注肝素，行左房造影，并測量肺靜脈前庭直徑以選擇冷凍球囊導管（Arctic Front，CryoCath Technologies）的規(guī)格 （-23mm或-28mm），在X-ray的指引下將冷凍球囊導管經(jīng)固定長鞘（FlexCath，Cath Technologies）置入左房。將一直徑為0.035英寸的環(huán)狀標測導管（Achieve）經(jīng)球囊導管的中央腔置入肺靜脈。優(yōu)先選用28 mm直徑球囊，若肺靜脈細小或28 mm球囊無法成功隔離，則使用23 mm球囊。對各支肺靜脈進行封堵后經(jīng)導管中心腔注射造影劑驗證封堵情況。推送和回撤Achieve導管使其遠端電極位于冷凍球囊導管頭端和球囊之間，利用多導電生理儀記錄肺靜脈電位。封堵情況良好則開始冷凍消融行肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI），消融有效標志為肺靜脈電位振幅降低乃至消失，常規(guī)單次冷凍消融時間為240s。

消融右側肺靜脈時，將4極導管放置于上腔靜脈（superior vena cava，SVC）對膈神經(jīng)進行持續(xù)刺激（輸出：15 mA；脈寬：4 ms； 刺激周長：1 500 ms），并監(jiān)測膈神經(jīng)奪獲情況。若出現(xiàn)膈神經(jīng)失奪獲或者球囊溫度低于-60°C則停止消融。術中以肺靜脈前庭電位徹底隔離作為手術目標，一側肺靜脈冷凍不超過3次，一次以90秒內(nèi)隔離肺靜脈電位作為有效靶點，然后鞏固至240s，若90s內(nèi)電位未隔離則調(diào)整球囊導管以進一步冷凍。即刻手術成功定義為在30 min的觀察時間內(nèi)各支肺靜脈均保持電隔離。對于持續(xù)性心房顫動患者肺靜脈前庭電位隔離后仍為心房顫動可電復律為竇律。術中監(jiān)測凝血時間（activated clotting time，ACT）并適量給予肝素以維持ACT達到250～300s。

3.隨訪 術后第1天起，低分子肝素用至國際標準化比率（the international normalized，INR） ＞2.0后停用，并重新開始口服華法令，或者達比加群治療且維持3個月，若術前為持續(xù)性心房顫動術后則服用可達龍（合并冠心病）或心律平1個月，患者復查體表心電圖，經(jīng)胸超聲心動圖和持續(xù)心電監(jiān)護至少24h以上。重新開始服用術前停用的所有抗心律失常藥物至術后3個月，如仍能維持竇律則可停用。術后3個月為空白期?；颊叻謩e在術后第4周及第3、6、12個月回門診隨訪。每次隨訪均對患者目前的癥狀進行評分（總分5分）并行24h動態(tài)心電圖復查。隨訪終點為心房顫動復發(fā)，定義為為持續(xù)時間超過30s的房性心律失常事件（心房顫動，房撲或房性快速心律失常，atrial tachycardia arrhythmia，ATa）出現(xiàn)［8-9］。

4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，并應用單因素方差分析或t檢驗進行比較。分類變量采用卡方檢驗或精確檢驗。對累積無事件生存率應用Kaplan-Meier生存曲線分析，并采用Log-rank法比較曲線間的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料 40例患者，平均年齡（63.8±10.2）歲，男性30例，心房顫動病程（50±52）個月，其中高血壓10例，糖尿病12例，心房顫動類型：陣發(fā)性28例，持續(xù)性12例，病因包括：結構性心臟病4例，心肌病2例，冠心病8例，瓣膜性心臟病5例。超聲心動圖結果：左心房直徑（48±5）mm，LVEF：（51±10）%。

2.心房顫動消融術 總術程時間為（167.8±41.6）min，平均曝光時間（38.8 ±15.6）min，冷凍球囊消融時間平均為（40.8±13.6）min。40例心房顫動患者臨床及導管消融各項參數(shù)詳見表1。心房顫動消融即時成功率83.5%（陣發(fā)性心房顫動87.8%、持續(xù)性心房顫動80.9%）；各肺靜脈前庭即時隔離成功率：左上肺靜脈（left superior pulmonary vein，LSPV）97.3%（發(fā)性心房顫動96.8%、持續(xù)性心房顫動100%），左下肺靜脈（left inferior pulmonary vein，LSPV）75%（陣發(fā)性心房顫動76.8%、持續(xù)性心房顫動72.9%），右上肺靜脈（right superior pulmonary vein，RSPV）100%（陣發(fā)性心房顫動100%、持續(xù)性心房顫動100%），右下肺靜脈（right inferior pulmonary vein，RIPV）98.3%（陣發(fā)性心房顫動97.3%、持續(xù)性心房顫動100%）。在92.3%（120/130）肺靜脈前庭的消融過程中可以實時監(jiān)測到肺靜脈前庭電位的變化。

表1 40例心房顫動患者一般資料（±s）

表1 40例心房顫動患者一般資料（±s）

項目 發(fā)性心房顫動 持續(xù)性心房顫動P值（n=28） （n=12）年齡/歲59±12 65±10 ＜0.05心房顫動史/個月 49±43 60±22 ＞0.05左心房直徑/mm 45.6±6.2 48.9±4.2 ＞0.05 LVEF/% 59±15 60±12 ＞0.05總操作時間/min 169.3±45.6 162.4±35.6 ＞0.05透視時間/min 37.3±14.6 42.3±9.6 ＞0.05總消融時間/min 40.3±14.6 42.6±17.0 ＞0.05

3.器械相關和/或手術相關并發(fā)癥 1例大的共肺靜脈前庭（common ostia）消融時心臟穿孔經(jīng)心外科修補而康復。隨訪期間無一例出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹膈神經(jīng)麻痹（phrenic nerve paralysis，PNP）、肺靜脈狹窄或其他并發(fā)癥。

4.隨訪 平均隨訪（24±10）個月（10～32個月），患者對術后自覺癥狀評分平均為（4±1）分。隨訪結束時34例（80%）患者癥狀顯著緩解或完全無癥狀；30例患者維持竇律（75%），其中陣發(fā)性房顫22例維持竇律（78%），持續(xù)性房顫8例維持竇律（67%），10例（25%）患者心房顫動復發(fā)，其中4例行再次PVI，6例繼續(xù)藥物治療。陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者的累積無事件生存曲線詳見圖1（Log-rank：1.18，P=0.000）。

討 論

自2001年加拿大的Cryocath公司在臨床推廣冷凍消融技術，2016年歐洲心臟病學會（ESC）指南和2017年心臟節(jié)律學會（HRS）房顫治療專家共識中，均推薦冷凍球囊消融是房顫消融的合理選擇，并將PVI作為房顫患者的有效和首選的治療方法［10-11］。該研究是國內(nèi)首次報道陣發(fā)性及持續(xù)性心房顫動應用冷凍球囊治療隨訪一年結果，成功率均超過70%，圍手術期及術后并發(fā)癥低。我們體會如下：

圖1 陣發(fā)性及持續(xù)性心房顫動患者的Kaplan-Meier曲線

Achieve導管是特殊設計用于冷凍球囊消融術的一種導管，同時起到指引導絲和環(huán)形標測電極的作用。利用Achieve導管實時記錄肺靜脈電位可以使術者獲得關于消融效果的重要信息，進一步縮短了手術時間和X線曝光時間［12］。但在國外多項研究中，由于Achieve導管放置較深，能夠?qū)崟r記錄到電位的肺靜脈均不超過50%［13］。我們體會是通過多次推送和回退Achieve導管使得環(huán)形標測電極置于球囊導管頭端和球囊之間，則大大提高了實時肺靜脈電位記錄的幾率（100%），在消融完畢時立即撤回至前庭以記錄殘留肺靜脈電位。更短的肺靜脈隔離時間（60 s以內(nèi)）術中肺靜脈恢復傳導的可能性較小。

Meta分析研究報道，單獨使用常規(guī)冷凍球囊技術，靶肺靜脈的隔離成功率92.64%，PVI即時成功率77.81%。平均術程為（206.3±72.2）min，曝光時間為（46.0 ±13.3）min［14］，均較本研究的時間為長［分別為（167.8±41.6）min及（38.8±15.6）min］。我們靶肺靜脈的隔離成功率95%，PVI即時成功率85%。

2018年，歐洲心臟節(jié)律學會（European Heart Rhythm Association，EHRA）公布了冷凍球囊針對持續(xù)性心房顫動的CRYO4PERSISTENTAF研究，1年隨訪近61%患者維持竇律，與FIRE AND ICE研究中發(fā)性心房顫動患者（12個月約70%成功率）結果相當［15-18］。我們研究結果隨訪1年持續(xù)心房顫動（67%成功率）/陣發(fā)心房顫動（78%成功率），該結果令人鼓舞，手術時間（總消融時間）為（40.8±13.6）min，時間較短且可控。

冷凍球囊主要并發(fā)癥為PNP，由于冷凍球囊損傷范圍較大，在消融右側肺靜脈尤其是RSPV時，既往報道其發(fā)生率高達4.4%～19.5%［19］。我們無一例出現(xiàn)PNP，與我們消融時在SVC內(nèi)持續(xù)高輸出起搏膈神經(jīng)密切觀察右側膈肌運動以作相應處理有關。

我們消融一例較大的左上共肺靜脈前庭（common ostia）的患者時盡管應用了28mm球囊，2次鞏固消融時發(fā)生了前庭部位的穿孔，經(jīng)心外行修補術后患者康復。檢索文獻此為首例報道，對大的肺靜脈共干患者是否為冷凍消融禁忌，尚需更大病例樣本統(tǒng)計。

綜上所述，我們認為在心房顫動消融的過程中，這種冷凍球囊導管消融技術可以“一次消融”隔離一個肺靜脈，且僅需1次房間隔穿刺，簡化PVI操作，更安全有效。降低了AF治療時PVI的操作難度，縮短了學習曲線。其急性PVI成功率及長期無AF復發(fā)率與RFCA治療結果接近，且肺靜脈狹窄及血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率更低，可作為RFCA的一種替代方案來治療AF。