盧春山 張純 方冬平 徐愛(ài)國(guó) 郝蓬 何東方 趙林 遲云鵬 馬克娟 張瑜 李巧元 信滿(mǎn)坤 林璨璨 劉文旭 郭成軍

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床較常見(jiàn)的心律失常，因可繼發(fā)腦栓塞成為致殘率最高的心律失常。傳統(tǒng)射頻消融術(shù)是一線(xiàn)治療手段，主要原理是采用射頻能源加熱導(dǎo)致病灶壞死，但存在技術(shù)難度高、術(shù)者培訓(xùn)周期較長(zhǎng)等特點(diǎn)，相對(duì)于數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的患者，不啻于杯水車(chē)薪［1-2］。近年來(lái)問(wèn)世的冷凍球囊消融為心房顫動(dòng)患者提供了一個(gè)更為簡(jiǎn)便、安全的治療手段。其主要機(jī)理為利用超低溫使組織壞死，可簡(jiǎn)化技術(shù)流程［3-5］。自2014年11月，我們開(kāi)展該技術(shù)治療心房顫動(dòng)，現(xiàn)將其用于心房顫動(dòng)消融的可行性和有效性報(bào)道如下。

資料與方法

1.病例選擇 共入選40例在安貞醫(yī)院就診的癥狀性陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者。陣發(fā)性心房顫動(dòng)的定義為心房顫動(dòng)發(fā)作在7d內(nèi)自行終止，并恢復(fù)竇律；持續(xù)性心房顫動(dòng)是指心房顫動(dòng)發(fā)作＞7d，需直流電復(fù)律以恢復(fù)竇律，或在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)由陣發(fā)性心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為持續(xù)性心房顫動(dòng)。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①心房顫動(dòng)伴有明顯癥狀；②超聲心動(dòng)圖示LVEF＞30%；③至少經(jīng)1種以上抗心律失常藥物治療無(wú)效。所有患者在入選前均簽署知情同意書(shū)。

2.手術(shù)方法 術(shù)前24h常規(guī)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查排除左房血栓，左心房肺靜脈CTA以評(píng)估肺靜脈及其分支形態(tài)。在清醒鎮(zhèn)靜及利多卡因麻醉下，經(jīng)股靜脈送雙極電極至右室心尖部，10極電極至冠狀竇。采用改良的Brockenbrough法行房間隔穿刺［6-7］，穿刺成功后靜脈推注肝素，行左房造影，并測(cè)量肺靜脈前庭直徑以選擇冷凍球囊導(dǎo)管（Arctic Front，CryoCath Technologies）的規(guī)格 （-23mm或-28mm），在X-ray的指引下將冷凍球囊導(dǎo)管經(jīng)固定長(zhǎng)鞘（FlexCath，Cath Technologies）置入左房。將一直徑為0.035英寸的環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管（Achieve）經(jīng)球囊導(dǎo)管的中央腔置入肺靜脈。優(yōu)先選用28 mm直徑球囊，若肺靜脈細(xì)小或28 mm球囊無(wú)法成功隔離，則使用23 mm球囊。對(duì)各支肺靜脈進(jìn)行封堵后經(jīng)導(dǎo)管中心腔注射造影劑驗(yàn)證封堵情況。推送和回撤Achieve導(dǎo)管使其遠(yuǎn)端電極位于冷凍球囊導(dǎo)管頭端和球囊之間，利用多導(dǎo)電生理儀記錄肺靜脈電位。封堵情況良好則開(kāi)始冷凍消融行肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI），消融有效標(biāo)志為肺靜脈電位振幅降低乃至消失，常規(guī)單次冷凍消融時(shí)間為240s。

消融右側(cè)肺靜脈時(shí)，將4極導(dǎo)管放置于上腔靜脈（superior vena cava，SVC）對(duì)膈神經(jīng)進(jìn)行持續(xù)刺激（輸出：15 mA；脈寬：4 ms； 刺激周長(zhǎng)：1 500 ms），并監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)奪獲情況。若出現(xiàn)膈神經(jīng)失奪獲或者球囊溫度低于-60°C則停止消融。術(shù)中以肺靜脈前庭電位徹底隔離作為手術(shù)目標(biāo)，一側(cè)肺靜脈冷凍不超過(guò)3次，一次以90秒內(nèi)隔離肺靜脈電位作為有效靶點(diǎn)，然后鞏固至240s，若90s內(nèi)電位未隔離則調(diào)整球囊導(dǎo)管以進(jìn)一步冷凍。即刻手術(shù)成功定義為在30 min的觀(guān)察時(shí)間內(nèi)各支肺靜脈均保持電隔離。對(duì)于持續(xù)性心房顫動(dòng)患者肺靜脈前庭電位隔離后仍為心房顫動(dòng)可電復(fù)律為竇律。術(shù)中監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）并適量給予肝素以維持ACT達(dá)到250～300s。

3.隨訪(fǎng) 術(shù)后第1天起，低分子肝素用至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（the international normalized，INR） ＞2.0后停用，并重新開(kāi)始口服華法令，或者達(dá)比加群治療且維持3個(gè)月，若術(shù)前為持續(xù)性心房顫動(dòng)術(shù)后則服用可達(dá)龍（合并冠心?。┗蛐穆善?個(gè)月，患者復(fù)查體表心電圖，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少24h以上。重新開(kāi)始服用術(shù)前停用的所有抗心律失常藥物至術(shù)后3個(gè)月，如仍能維持竇律則可停用。術(shù)后3個(gè)月為空白期?；颊叻謩e在術(shù)后第4周及第3、6、12個(gè)月回門(mén)診隨訪(fǎng)。每次隨訪(fǎng)均對(duì)患者目前的癥狀進(jìn)行評(píng)分（總分5分）并行24h動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查。隨訪(fǎng)終點(diǎn)為心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，定義為為持續(xù)時(shí)間超過(guò)30s的房性心律失常事件（心房顫動(dòng)，房撲或房性快速心律失常，atrial tachycardia arrhythmia，ATa）出現(xiàn)［8-9］。

4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并應(yīng)用單因素方差分析或t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類(lèi)變量采用卡方檢驗(yàn)或精確檢驗(yàn)。對(duì)累積無(wú)事件生存率應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)分析，并采用Log-rank法比較曲線(xiàn)間的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料 40例患者，平均年齡（63.8±10.2）歲，男性30例，心房顫動(dòng)病程（50±52）個(gè)月，其中高血壓10例，糖尿病12例，心房顫動(dòng)類(lèi)型：陣發(fā)性28例，持續(xù)性12例，病因包括：結(jié)構(gòu)性心臟病4例，心肌病2例，冠心病8例，瓣膜性心臟病5例。超聲心動(dòng)圖結(jié)果：左心房直徑（48±5）mm，LVEF：（51±10）%。

2.心房顫動(dòng)消融術(shù) 總術(shù)程時(shí)間為（167.8±41.6）min，平均曝光時(shí)間（38.8 ±15.6）min，冷凍球囊消融時(shí)間平均為（40.8±13.6）min。40例心房顫動(dòng)患者臨床及導(dǎo)管消融各項(xiàng)參數(shù)詳見(jiàn)表1。心房顫動(dòng)消融即時(shí)成功率83.5%（陣發(fā)性心房顫動(dòng)87.8%、持續(xù)性心房顫動(dòng)80.9%）；各肺靜脈前庭即時(shí)隔離成功率：左上肺靜脈（left superior pulmonary vein，LSPV）97.3%（發(fā)性心房顫動(dòng)96.8%、持續(xù)性心房顫動(dòng)100%），左下肺靜脈（left inferior pulmonary vein，LSPV）75%（陣發(fā)性心房顫動(dòng)76.8%、持續(xù)性心房顫動(dòng)72.9%），右上肺靜脈（right superior pulmonary vein，RSPV）100%（陣發(fā)性心房顫動(dòng)100%、持續(xù)性心房顫動(dòng)100%），右下肺靜脈（right inferior pulmonary vein，RIPV）98.3%（陣發(fā)性心房顫動(dòng)97.3%、持續(xù)性心房顫動(dòng)100%）。在92.3%（120/130）肺靜脈前庭的消融過(guò)程中可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到肺靜脈前庭電位的變化。

表1 40例心房顫動(dòng)患者一般資料（±s）

表1 40例心房顫動(dòng)患者一般資料（±s）

項(xiàng)目 發(fā)性心房顫動(dòng) 持續(xù)性心房顫動(dòng)P值（n=28） （n=12）年齡/歲59±12 65±10 ＜0.05心房顫動(dòng)史/個(gè)月 49±43 60±22 ＞0.05左心房直徑/mm 45.6±6.2 48.9±4.2 ＞0.05 LVEF/% 59±15 60±12 ＞0.05總操作時(shí)間/min 169.3±45.6 162.4±35.6 ＞0.05透視時(shí)間/min 37.3±14.6 42.3±9.6 ＞0.05總消融時(shí)間/min 40.3±14.6 42.6±17.0 ＞0.05

3.器械相關(guān)和/或手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 1例大的共肺靜脈前庭（common ostia）消融時(shí)心臟穿孔經(jīng)心外科修補(bǔ)而康復(fù)。隨訪(fǎng)期間無(wú)一例出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹膈神經(jīng)麻痹（phrenic nerve paralysis，PNP）、肺靜脈狹窄或其他并發(fā)癥。

4.隨訪(fǎng) 平均隨訪(fǎng)（24±10）個(gè)月（10～32個(gè)月），患者對(duì)術(shù)后自覺(jué)癥狀評(píng)分平均為（4±1）分。隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)34例（80%）患者癥狀顯著緩解或完全無(wú)癥狀；30例患者維持竇律（75%），其中陣發(fā)性房顫22例維持竇律（78%），持續(xù)性房顫8例維持竇律（67%），10例（25%）患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，其中4例行再次PVI，6例繼續(xù)藥物治療。陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的累積無(wú)事件生存曲線(xiàn)詳見(jiàn)圖1（Log-rank：1.18，P=0.000）。

討 論

自2001年加拿大的Cryocath公司在臨床推廣冷凍消融技術(shù)，2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南和2017年心臟節(jié)律學(xué)會(huì)（HRS）房顫治療專(zhuān)家共識(shí)中，均推薦冷凍球囊消融是房顫消融的合理選擇，并將PVI作為房顫患者的有效和首選的治療方法［10-11］。該研究是國(guó)內(nèi)首次報(bào)道陣發(fā)性及持續(xù)性心房顫動(dòng)應(yīng)用冷凍球囊治療隨訪(fǎng)一年結(jié)果，成功率均超過(guò)70%，圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥低。我們體會(huì)如下：

圖1 陣發(fā)性及持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的Kaplan-Meier曲線(xiàn)

Achieve導(dǎo)管是特殊設(shè)計(jì)用于冷凍球囊消融術(shù)的一種導(dǎo)管，同時(shí)起到指引導(dǎo)絲和環(huán)形標(biāo)測(cè)電極的作用。利用Achieve導(dǎo)管實(shí)時(shí)記錄肺靜脈電位可以使術(shù)者獲得關(guān)于消融效果的重要信息，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時(shí)間和X線(xiàn)曝光時(shí)間［12］。但在國(guó)外多項(xiàng)研究中，由于A(yíng)chieve導(dǎo)管放置較深，能夠?qū)崟r(shí)記錄到電位的肺靜脈均不超過(guò)50%［13］。我們體會(huì)是通過(guò)多次推送和回退Achieve導(dǎo)管使得環(huán)形標(biāo)測(cè)電極置于球囊導(dǎo)管頭端和球囊之間，則大大提高了實(shí)時(shí)肺靜脈電位記錄的幾率（100%），在消融完畢時(shí)立即撤回至前庭以記錄殘留肺靜脈電位。更短的肺靜脈隔離時(shí)間（60 s以?xún)?nèi)）術(shù)中肺靜脈恢復(fù)傳導(dǎo)的可能性較小。

Meta分析研究報(bào)道，單獨(dú)使用常規(guī)冷凍球囊技術(shù)，靶肺靜脈的隔離成功率92.64%，PVI即時(shí)成功率77.81%。平均術(shù)程為（206.3±72.2）min，曝光時(shí)間為（46.0 ±13.3）min［14］，均較本研究的時(shí)間為長(zhǎng)［分別為（167.8±41.6）min及（38.8±15.6）min］。我們靶肺靜脈的隔離成功率95%，PVI即時(shí)成功率85%。

2018年，歐洲心臟節(jié)律學(xué)會(huì)（European Heart Rhythm Association，EHRA）公布了冷凍球囊針對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)的CRYO4PERSISTENTAF研究，1年隨訪(fǎng)近61%患者維持竇律，與FIRE AND ICE研究中發(fā)性心房顫動(dòng)患者（12個(gè)月約70%成功率）結(jié)果相當(dāng)［15-18］。我們研究結(jié)果隨訪(fǎng)1年持續(xù)心房顫動(dòng)（67%成功率）/陣發(fā)心房顫動(dòng)（78%成功率），該結(jié)果令人鼓舞，手術(shù)時(shí)間（總消融時(shí)間）為（40.8±13.6）min，時(shí)間較短且可控。

冷凍球囊主要并發(fā)癥為PNP，由于冷凍球囊損傷范圍較大，在消融右側(cè)肺靜脈尤其是RSPV時(shí)，既往報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)4.4%～19.5%［19］。我們無(wú)一例出現(xiàn)PNP，與我們消融時(shí)在SVC內(nèi)持續(xù)高輸出起搏膈神經(jīng)密切觀(guān)察右側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)以作相應(yīng)處理有關(guān)。

我們消融一例較大的左上共肺靜脈前庭（common ostia）的患者時(shí)盡管應(yīng)用了28mm球囊，2次鞏固消融時(shí)發(fā)生了前庭部位的穿孔，經(jīng)心外行修補(bǔ)術(shù)后患者康復(fù)。檢索文獻(xiàn)此為首例報(bào)道，對(duì)大的肺靜脈共干患者是否為冷凍消融禁忌，尚需更大病例樣本統(tǒng)計(jì)。

綜上所述，我們認(rèn)為在心房顫動(dòng)消融的過(guò)程中，這種冷凍球囊導(dǎo)管消融技術(shù)可以“一次消融”隔離一個(gè)肺靜脈，且僅需1次房間隔穿刺，簡(jiǎn)化PVI操作，更安全有效。降低了AF治療時(shí)PVI的操作難度，縮短了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。其急性PVI成功率及長(zhǎng)期無(wú)AF復(fù)發(fā)率與RFCA治療結(jié)果接近，且肺靜脈狹窄及血栓栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率更低，可作為RFCA的一種替代方案來(lái)治療AF。