趙鵬英 宋兵

臨床資料患者，男性，59歲，因“胸悶、氣短3個(gè)月余加重10d”入院。3月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，癥狀逐漸加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?；颊呒韧哐獕?年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制尚可。入院查體：T37.8℃，BP142/56mmHg（1mmHg=0.133kPa），P112 次/min。神志清，精神差。貧血貌，皮膚無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，口唇無發(fā)紺，關(guān)節(jié)無紅腫，淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率112次/min，律齊，心音正常，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級(jí)舒張期嘆息樣雜音。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC 3.16×1012/L，HGB 86g/L，WBC 5.04×109/L，N 79%。 甲狀腺功能：TSH 6.19uIu/mL。 血清鐵3.3μmol/L，總鐵結(jié)合力 35.1μmol/L，鐵飽和度 0.09。BNP 2505ng/L。降鈣素原PCT 0.211μg/mL。胸X線片示：①雙肺紋理增粗；②心影增大，主動(dòng)脈弓增寬。心臟超聲心動(dòng)圖：①主動(dòng)脈瓣脫垂并關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全；②全心擴(kuò)大；③肺動(dòng)脈壓增高。入院初步診斷“主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；高血壓1級(jí)；貧血；亞臨床甲減”。入院后給予“五水頭孢唑林鈉 2g，2次/d”抗感染，給予強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心功能對(duì)癥支持治療，待臨床癥狀改善后欲行手術(shù)治療?；颊哂谌朐汉蟮谒娜粘霈F(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、盜汗，體溫最高達(dá)39.8℃，原方案抗感染治療后癥狀無明顯改善，遂立即行血培養(yǎng)檢查，兩次血培養(yǎng)結(jié)果均提示嗜麥芽窄食單胞菌（stenotrophomonasmaltophilia，SMA）感染，入院第十日復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖（圖1）提示：①細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈瓣及二尖瓣贅生物（主動(dòng)脈瓣右、無冠瓣可見贅生物附著，其中一條約21mm×3mm，二尖瓣前葉可見贅生物附著，大小約8mm×16mm）；②主動(dòng)脈瓣輕度狹窄并重度關(guān)閉不全。臨床診斷為“①嗜麥芽窄食單胞菌感染性心內(nèi)膜炎；②主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全”。根據(jù)藥敏結(jié)果該細(xì)菌對(duì)左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方新諾明敏感，對(duì)除替卡西林/棒酸外所有的β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素、亞胺培南天然耐藥，遂給予“左氧氟沙星0.2g，2次/d”+“復(fù)方新諾明2片（甲氧芐啶160mg和磺胺甲噁唑800mg）/d”聯(lián)合抗感染治療2周后，體溫趨于正常，復(fù)查血常規(guī)：RBC 3.43×1012/L，HGB 92g/L，WBC 4.91 ×109/L，N 73.1%。 降鈣素原 PCT 0.045μg/L。BNP 535.9ng/L。復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果未見細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊咭话銧顩r良好，于入院后1個(gè)月在全麻低溫體外循環(huán)下行“二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換+心內(nèi)贅生物清除術(shù)”，術(shù)中見二尖瓣瓣葉、乳頭肌贅生物附著，二尖瓣前葉有穿孔，主動(dòng)脈瓣三葉上均有贅生物附著，瓣葉毀損，瓣膜關(guān)閉不全，術(shù)中取出贅生物送病理和培養(yǎng)。手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)給予“五水頭孢唑林鈉 2g，3次/d”+“左氧氟沙星 0.2g，2次/d”+“復(fù)方新諾明2片（甲氧芐啶160mg和磺胺甲噁唑800mg）/d”聯(lián)合抗感染治療。瓣膜組織病檢（圖2）結(jié)果示：慢性心內(nèi)膜炎伴囊腫形成。贅生物病理及培養(yǎng)結(jié)果為嗜麥芽窄食單胞菌感染性心內(nèi)膜炎。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療兩周余后復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果未見細(xì)菌生長(zhǎng)，復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖結(jié)果未見明顯異常后出院。出院后隨訪1個(gè)月患者體溫正常，復(fù)查心臟彩超結(jié)果未見異常。

討論 感染性心內(nèi)膜炎是由微生物引起的心內(nèi)膜感染，與多種因素有關(guān)，主要包括：①細(xì)胞或組織完整性喪失；②血流動(dòng)力學(xué)存在湍流及菌血癥；③可能伴有免疫功能的受損。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已多次證實(shí)僅靜脈內(nèi)注入細(xì)菌難以產(chǎn)生心內(nèi)膜炎，除非瓣膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化。心瓣膜受損后一般引起無菌性纖維素和血小板沉積于表面為病原體的粘附浸入和繁殖創(chuàng)造有利條件。同時(shí)贅生物底下的心內(nèi)膜炎癥反應(yīng)導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔、腱索斷裂等，這樣反復(fù)形成惡性循環(huán)進(jìn)一步造成損害。因此感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于有心臟瓣膜病、先天性心臟病、人造瓣膜置換術(shù)后的患者，此類患者伴有不明原因的發(fā)熱達(dá)1周以上、不能解釋的貧血、頑固性心力衰竭時(shí)，應(yīng)提高警惕，高度懷疑本病。

圖1 超聲心動(dòng)圖圖像 圖2 瓣膜組織病理圖片

感染性心內(nèi)膜炎致病菌中最常見的是草綠色鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌。SMA于1960年被首次發(fā)現(xiàn)［1］，該菌為專性需氧的非發(fā)酵型革蘭陰性桿菌，廣泛分布于水、土壤、動(dòng)物體內(nèi)，常寄居在人體呼吸道、泌尿生殖道及皮膚等，為條件致病菌［2］。根據(jù)對(duì)SMA分布研究的相關(guān)報(bào)道，SMACABG感染的標(biāo)本主要來自50歲以上患者，多數(shù)感染者患有慢性疾病，以痰液中分離菌株比例最高，其次為分泌物，尿、血液、胸腹水等標(biāo)本分離率最低［3］。近年來由于醫(yī)院內(nèi)廣譜抗菌藥物尤其是亞胺培南及第三代頭孢菌素的廣泛使用，免疫抑制劑的廣泛大劑量使用以及侵入性操作（如各種有創(chuàng)性穿刺、氣管插管、機(jī)械通氣等）的普及使得該菌已逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，尤其成為重癥監(jiān)護(hù)病房感染的重要致病菌［4］。SMACABG感染性心內(nèi)膜炎病例雖然臨床少見，但其臨床表現(xiàn)亦為發(fā)熱、心臟雜音、瘀點(diǎn)、貧血、栓塞現(xiàn)象以及發(fā)展為心內(nèi)膜上贅生物形成，從而可能導(dǎo)致心瓣膜關(guān)閉不全或阻塞、心肌膿腫、瓣環(huán)旁膿腫、動(dòng)脈瘤形成以及心臟傳導(dǎo)阻滯。其臨床病程可呈急性、亞急性，表現(xiàn)可因年齡、易感性，以及有無其他合并癥和致病菌的毒力而有差異。該病早期心臟超聲多普勒可無明顯異常聲像表現(xiàn)，需多次復(fù)查。對(duì)于早期有發(fā)熱寒戰(zhàn)、體溫異常變化等征象的患者，應(yīng)提高警惕，及時(shí)行血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。有關(guān)對(duì)該菌的耐藥性研究顯示該菌對(duì)多種抗生素天然耐藥（包括對(duì)β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類耐藥）且該菌在接觸一些藥物后很快會(huì)產(chǎn)生耐藥性。目前認(rèn)為SMACABG對(duì)多種抗生素耐藥機(jī)制如下［5-6］：①該菌具有天然的低滲透性外膜，而且這種生物膜具有多種調(diào)節(jié)機(jī)制，會(huì)隨著一些抗生素的作用而自我調(diào)節(jié)；②該菌能產(chǎn)生多種抑制抗生素活性的酶類，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類鈍化酶等；③該菌具有獨(dú)特的多藥外排系統(tǒng)-“外排泵（multidrug efflux pump）”，這些基因片段可影響其正常的核苷酸排列序列，產(chǎn)生耐藥蛋白。目前已被發(fā)現(xiàn)的外排泵主要有 Stenotrophomonas multiple efflux ABC（Sme-ABC）、Stenotrophomonas multiple efflux JKL（SmeJKL）、Stenotrophomonasmultiple efflux YZ（SmeYZ）等；④染色體編碼的SmQnr能誘導(dǎo)喹諾酮作用的旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ突變，從而使菌體耐受喹諾酮類藥物，且SmQnr的表達(dá)水平可以通過抗生素的選擇壓力上調(diào)。由于該菌的特殊耐藥性以及上述耐藥機(jī)制的存在，SMACABG感染性心內(nèi)膜炎在臨床治療方面具有一定的困難，早期的經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗感染治療往往無效，耽誤了治療時(shí)機(jī)。

本例患者本身患有心臟瓣膜病，是感染性心內(nèi)膜炎的高發(fā)人群，早期并無明顯臨床表現(xiàn)，心臟彩超亦無贅生物形成，僅表現(xiàn)為不明原因的貧血。此后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，早期使用一般抗生素?zé)o效，立刻多次復(fù)查血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖，快速確診為SMACABG感染性心內(nèi)膜炎，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)給予敏感性抗生素治療。待病情平穩(wěn)，血培養(yǎng)結(jié)果陰性后果斷行外科手術(shù)治療，既使得心臟瓣膜病得到了根治，而且通過外科手段使得位于心內(nèi)大贅生物深處的，抗生素不易達(dá)到的微生物得以有效清除，術(shù)后繼續(xù)使用敏感性抗生素鞏固治療后患者恢復(fù)良好，隨訪并無復(fù)發(fā)。目前在SMACABG感染性心內(nèi)膜炎的治療方面，多數(shù)學(xué)者主張聯(lián)合2種或2種以上的敏感性抗生素聯(lián)合抗感染治療，推薦復(fù)方新諾明+替卡西林/克拉維酸為首選治療方案［7］（具體根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整），時(shí)間為4～6周。此外近年來隨著外科手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎亦有其相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，尤其是類似于本例患者具有基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病變的患者，或有心臟并發(fā)癥以及抗生素治療無效的患者應(yīng)盡早實(shí)施外科手術(shù)治療，而不必等感染完全控制或待完成抗生素療程后再?zèng)Q定手術(shù)，否則延誤手術(shù)治療時(shí)機(jī)，增加患者病死率［8］。在上述治療的同時(shí)我們更要積極治療原發(fā)病，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防復(fù)發(fā)。