安學志 胡文蘭 吳新寶 劉建龍 張萍 趙凱平 趙興山

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是老年髖部骨折患者最主要的合并癥和致死原因之一［1］。髖部骨折的患者由于創(chuàng)傷、制動、高齡以及多個合并癥，容易形成靜脈損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)等造成深靜脈血栓形成的三大因素。研究表明受傷后超過24h手術會增加PE導致的死亡風險［1］。因此一些指南建議根據(jù)患者的血栓風險，術前可予機械或藥物治療預防血栓發(fā)生［2］。然而，術前DVT的發(fā)生率仍波動在9%～62%［3-4］。本研究的目的是探討老年髖部骨折患者術前DVT的發(fā)生率、臨床特點以及可能影響DVT發(fā)生的危險因素。

研究與方法

1.一般資料 連續(xù)性入選2016年2月1日至2017年2月28日，在北京積水潭醫(yī)院老年髖部骨折楊帆病房收治住院并接受手術治療的患者。（1）入選標準：年齡≥65歲，低能量損傷（即站立位跌倒導致的骨折），髖部骨折包括股骨頸骨折及粗隆股骨間骨折。（2）排除標準：年齡＜65歲，高能量損傷，病理性骨折，采用保守治療，入院前已經(jīng)有下肢深靜脈血栓病史，嚴重腎功能或其他器官功能不全，對造影劑過敏，以及拒絕行靜脈造影檢查的患者。本研究得到本單位倫理委員會批準，所有患者均簽屬知情同意書。

2.方法 根據(jù)上述標準共有663例患者納人本研究，年齡65～100歲，年齡中位數(shù)80歲。致傷原因均為站立位跌倒的低能量損傷。收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、患者的住院時間、行靜脈造影的時間、患者的基礎疾病史如糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、癡呆、慢性腎功能不全。觀察患者下肢是否存在DVT的癥狀或體征（如腫脹、疼痛、凹陷性水腫、皮溫增高等）。所有患者在計劃手術前24h內接受上行性下肢靜脈造影，一旦患者DVT診斷明確，由經(jīng)驗豐富的血管外科醫(yī)生植入下腔靜脈濾器。根據(jù)血栓發(fā)生部位將DVT分為三種類型：中央型、周圍型、和混合型。中央型為發(fā)生在骼靜脈或股靜脈的血栓；周圍型為發(fā)生在小腿靜脈的血栓；混合型為周圍型靜脈血栓向近端蔓延至骼-股靜脈或由骼-股靜脈向遠端蔓延，累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)。

3.統(tǒng)計學分析應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計量資料間兩組均數(shù)比較采用t檢驗。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，非正態(tài)分布的計量資料采用mann-whitney非參數(shù)檢驗。分類變量以百分數(shù)表示。分類變量的比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.術前DVT的發(fā)生率和臨床特點 滿足條件的663例老年髖部骨折患者中，158例男性和505例女性，中位數(shù)年齡80（75，84）歲。367例為股骨頸骨折（55.4%），296例為股骨粗隆間骨折（44.6%）。所有患者術前24h內行上行性靜脈造影，61例經(jīng)過靜脈造影明確診斷DVT，即術前DVT的發(fā)病率為9.2%。這些均未表現(xiàn)出任何DVT的臨床癥狀或體征。其中男性12例（19.7%），女性49例（80.3%）；25例為股骨頸骨折（41%），36例為粗隆間骨折（59%）。54例DVT為周圍型（88.5%），3例DVT為中央型（4.9%），4例 DVT為混合型（6.6%）。55例DVT發(fā)生在患肢同側（90.2%），6例DVT發(fā)生在患肢對側（9.8%）。

2.DVT發(fā)生的相關危險因素 根據(jù)是否發(fā)生DVT將研究對象分成DVT組和非DVT組，比較兩組的臨床特點。DVT組的年齡為80（75，83）歲，非DVT組的年齡中位數(shù)為80（75，85）歲，兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DVT組高血壓患病率顯著高于非DVT組（85.2%vs.56%，P＜0.001），DVT組糖尿病的患病率為44.3%，也顯著高于對照組（28.9%）（P=0.019）。其他慢性合并癥包括冠心病、腦血管病、高脂血癥、癡呆、慢性腎功能不全等疾病的患病率在兩組之間無顯著性差異（表1）。

表1 患者一般資料［n（%），M（QR）］

將患者根據(jù)年齡不同分為三個年齡段：65～74年齡段，75～84年齡段，85歲及以上年齡段，這三個年齡段患者術前DVT的發(fā)生率分別為8.7%、10.9%、6.1%，雖然75～84年齡段的患者DVT的發(fā)生率稍高，但三個不同年齡段的患者分析比較發(fā)現(xiàn)，術前DVT的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在158例男性患者中，12例患者發(fā)生DVT（7.6%），505例女性患者中 49例發(fā)生 DVT（9.7%），不同性別間DVT的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但粗隆間骨折的患者DVT的發(fā)生率為12.2%，顯著高于股骨頸骨折的患者DVT的發(fā)生率（6.8%，P=0.021，表1）

DVT組入院距靜脈造影的中位數(shù)時間為2（1，3）d，非DVT組入院距靜脈造影的中位數(shù)時間為1（1，3）d，兩者無顯著差異。DVT組中位數(shù)住院時間為6（4.5，7）d，顯著高于非 DVT組，5（4，6）d（P=0.043）。

所有DVT患者從受傷距就診的中位數(shù)時間為22（8.5，48）h，受傷距血栓形成的中位數(shù)時間為82（36，125）h。患者入院距發(fā)生DVT的中位數(shù)時間為42（19，65）h。

61例術前DVT的患者中，5例（8.3%）發(fā)生在傷后第1天內，最早的DVT發(fā)生在受傷后19小時，18例（29.5%）DVT發(fā)生在傷后第2天內，術后第3天、第4天、第5天新增的DVT的發(fā)生率分別為6.6%、18.0%和13.1%，傷后5d及以上DVT的累計發(fā)生率為9.8%。37.8%的老年髖部骨折的患者下肢DVT發(fā)生在傷后48h內，隨著手術時間延遲，DVT的發(fā)生率逐漸增加。

3.不同類型骨折的患者臨床資料比較 由于不同骨折類型的髖部骨折DVT發(fā)生率有差異，粗隆間骨折的患者DVT的發(fā)生率高于股骨頸骨折的患者。為此，我們將兩種不同類型的骨折患者進行比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在年齡、性別、合并癥、以及受傷至就診時間等方面均無顯著差異，兩組患者血栓發(fā)生類型以及發(fā)生部位均無統(tǒng)計學差異，但粗隆間骨折的患者血紅蛋白水平（110.7±18.3）g/L顯著低于股骨頸骨折的患者［（123.8 ±16.6）g/L，P=0.006］；此外股骨粗隆間骨折的患者受傷至延遲造影的時間為94（47.3，142.5）h，顯著高于股骨頸骨折的患者［47（26，102）h，P=0.033），表 2］。

4.IVC濾器植入的臨床觀察 所有61例DVT患者均術前行下腔靜脈濾器植入術。術后常規(guī)利伐沙班（10mg，Qd）抗凝治療35d，無一例患者術中術后發(fā)生血栓或嚴重出血事件，所有這些患者術后平穩(wěn)出院。而非DVT組有2例患者住院期間死亡，1例死于PE，一例死于急性心肌梗死。

表2 不同骨折類型的DVT患者臨床特點比較［±s，n（%），M（QR）］

表2 不同骨折類型的DVT患者臨床特點比較［±s，n（%），M（QR）］

項目 股骨頸骨折（n=25）粗隆間骨折（n=36）t/χ2/Z值 P值女性 19（76.0） 30（83.3）0.502 0.526年齡/歲 78.6±6.2 80.3±5.9 1.11 0.271 Hb 123.8±16.6 110.7±18.3 2.87 0.006 DD二聚體 13.8±9.8 14.6±9.3 6.51 0.517受傷距就診時間/h 20（6.5，40） 24（10，90） 1.844 0.065受傷距造影時間/h 47（26，102） 94（47.3，142.5） 2.127 0.033血栓類型周圍型 23（92） 31（86.1） 5.08 0.079中央型 2（8.0） 1（2.8）混合型 0 4（11.1）血栓與患肢關系同側 23（92） 32（88.9） 0.161 1.00對側 2（8.0） 4（11.1）

討 論

下肢骨折的患者是發(fā)生DVT的高危人群［1-5］。下肢骨折卻未采用任何措施預防血栓的患者中DVT的發(fā)生率高達80%［5］。因此指南建議在患者入院后直至手術前應用低分子肝素或小劑量肝素來預防血栓形成，對于髖部骨折但出血風險高的患者建議應用物理方法預防血栓［3］。盡管如此，術前預防血栓治療并不能完全防止DVT的發(fā)生，在接受預防血栓治療的患者中，術前DVT的發(fā)生率高達9%～62%［3-4］。在物理方法預防血栓的過程中會存在按壓力度大而導致血栓脫落或向近心端發(fā)展的風險。一旦發(fā)生會引起致命的后果。因此術前明確患者是否存在DVT意義重大。

既往的研究多采用彩色多普勒超聲來診斷DVT，但超聲診斷在準確率和敏感性方面存在一定的局限性，靜脈造影仍然是診斷下肢DVT的金標準［6］。Smith等探討延遲手術對DVT發(fā)生影響的研究中，兩例患者術前經(jīng)多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)血栓，但表現(xiàn)出肺栓塞的癥狀及體征，后經(jīng)CT靜脈成像診斷DVT［7］?？梢灶A期那些發(fā)生大的中央型血栓的DVT患者一旦漏診可能發(fā)生的不良事件（甚至致死事件）。因此，我們采用靜脈造影的方法來診斷DVT。

我們的研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折的患者，盡管術前抗凝治療預防血栓，DVT的發(fā)生率仍比較高，為9.2%。90%以上的DVT都為周圍型血栓，且多在患肢同側。由于血栓性疾病的無癥狀性，所有術前DVT未表現(xiàn)出任何臨床癥狀或體征。這對術前診斷DVT無疑是一個巨大的挑戰(zhàn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)了一些危險因素，可能用于術前患者的篩查。性別、年齡等危險因素與DVT的發(fā)生無明顯相關。DVT患者糖尿病、高血壓的合并癥的患病率顯著高于非DVT患者，而其他合并癥的發(fā)病率并無明顯差異。37.8%的老年髖部骨折的患者下肢DVT發(fā)生在傷后48h內，隨著手術時間延遲，DVT的發(fā)生率逐漸增加。此外股骨粗隆間骨折的患者更容易發(fā)生DVT，可能與股骨粗隆間骨折的患者血紅蛋白水平較低以及延遲手術的時間較長有關。

關于下腔靜脈濾器植入這一治療方案，關注的焦點是濾器的費用及其相關并發(fā)癥。我國的指南建議對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者；以及骼、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；具有急性DVT、PE高危因素的行下肢手術的患者可以考慮植入下腔靜脈濾器［6］。我們的研究中所有血栓栓塞都發(fā)生在腘靜脈以及以上的靜脈，更容易導致致死性肺栓塞，尤其是在手術過程中。Langan等研究報道在高危的創(chuàng)傷患者，預防性植入下腔靜脈濾器，并發(fā)癥低且并未導致遠期致殘事件的發(fā)生［8］，同時在手術前植入下腔靜脈濾器能大大降低致命性肺栓塞的發(fā)生率［9］。我們的研究中所有61例術前DVT患者均行下腔靜脈濾器植入，并盡快行骨科手術治療，圍手術期均未出現(xiàn)濾器植入相關的并發(fā)癥或術中術后的血栓栓塞事件。我們認為對于髖部骨折合并DVT的老年患者植入下腔濾器是安全有效的治療方法。

我們的研究人群為高齡、多有合并癥的髖部骨折患者，病種單一，也代表了DVT的高發(fā)人群［10］；本研究為前瞻性研究，避免回顧性研究所造成的各種混雜因素的影響；根據(jù)研究計劃，所有患者術前均行靜脈造影檢查；且本研究的樣本量相對較大。不足之處：首先，非DVT對照組未納入受傷距就診的延遲時間，對研究結果會造成一定的影響；其次，未對下腔靜脈濾器植入的患者進行隨訪，其30天及長期安全有效性還有待證實。

總的來說，髖部骨折患者延遲手術，即使采用抗凝治療預防血栓事件術前DVT的發(fā)生率仍高。由于血栓事件幾乎沒有任何癥狀或體征，是臨床上的挑戰(zhàn)，需要更多努力?；谖覀兊难芯拷Y果，我們建議所有行髖部骨折手術的患者均應行術前積極篩查DVT。對于發(fā)生DVT的患者，術前行IVC植入術以及術后積極抗凝可能是合適的治療方案。我們的研究結論還有待大規(guī)模的設計良好的臨床研究進一步支持。