禹海文 董炎炎 黨瑜華

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最嚴(yán)重的結(jié)局，該疾病起病快、死亡率高，嚴(yán)重威脅人民群眾的健康。AMI的主要臨床表現(xiàn)為急性、持久性胸骨后劇烈疼痛伴循環(huán)功能障礙，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)血清酶的變化及心電圖的改 變［1］。 由 于 冠 心 病 （coronary heart disease，CHD）的發(fā)病率逐年升高，我國(guó)AMI患者與越來(lái)越多，對(duì)于AMI的預(yù)防顯得尤為重要。目前，尋找準(zhǔn)確、高效的心肌酶標(biāo)志物對(duì)于預(yù)測(cè)AMI、評(píng)估預(yù)后極其重要［2］。 幾丁質(zhì)酶3樣蛋白 1（YKL-40）參與炎癥過(guò)程，在AMI中表達(dá)水平增加［3］；肌紅蛋白（myoglobin，Myo）是冠脈再通后再梗阻敏感且快速的標(biāo)志物［4］；脂聯(lián)素（adiponectin，APN）是目前發(fā)現(xiàn)的抑制肥胖的保護(hù)型脂肪細(xì)胞因子，提示其有抗動(dòng)脈粥樣硬化的功能［5］；腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）變化水平對(duì)早期診斷心力衰竭有重要意義［6］。本實(shí)驗(yàn)的目的在于尋找上述因子與Gensini評(píng)分的相關(guān)性，為AMI的早診斷早治療提供依據(jù)，同時(shí)也為AMI預(yù)后評(píng)估打下基礎(chǔ)。

資料與方法

1.一般資料 參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)所指定的急性心肌梗死診斷和治療指南［7］選擇我院2014年12月到2016年12月間，ST段抬高型AMI患者70例作為觀察組，排除標(biāo)準(zhǔn)為：①出現(xiàn)全身性疾病患者伴有肝、腎功能異常；②伴有急慢性感染患者；③患有自免性疾病或患有惡性腫瘤患者；④陳舊性心肌梗死、心力衰竭及其他引起心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的疾病的患者。選取同一時(shí)間在我院體檢的無(wú)冠狀動(dòng)脈病變的健康成人70例作為對(duì)照組。140例觀察對(duì)象中，年齡在52～75歲，平均年齡（63.6±8.8）歲。 對(duì)照組（健康組），平均（63.1±9.4）歲；觀察組（AMI組），平均年齡（64.4 ±8.5）歲。兩組患者治療前無(wú)一般情況的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，觀察對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.檢測(cè)方法 所有AMI患者均在入院時(shí)抽取2mL靜脈血，所有健康體檢者也在體檢當(dāng)天抽取2mL靜脈血，離心取上清低溫保存?zhèn)溆?，保存過(guò)程中避免反復(fù)凍融。樣本檢測(cè)均在收集最后一批后統(tǒng)一進(jìn)行，以減小測(cè)量誤差。檢測(cè)試劑盒分別為：YKL-40試劑盒（武漢幼兒生物科技股份有限公司），Myo試劑盒（南京安培化工科技有限公司），APN試劑盒（上海歌凡生物科技有限公司），BNP試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）。以上因子均采用免疫夾心法（ELISA），使用檢測(cè)的酶標(biāo)儀為美國(guó)伯騰儀器有限公司生產(chǎn)的Synergy H1全功能酶標(biāo)儀。

3.分組方法 冠狀動(dòng)脈由左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈組成，根據(jù)Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一支動(dòng)脈病變予以評(píng)分，若多個(gè)病變同時(shí)存在于一支血管，則以最狹窄部位作為評(píng)分點(diǎn)。Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：狹窄程度 ＜25%得1分，狹窄程度在25%～49%得2分，狹窄程度在50%～74%得4分，狹窄程度在75%～90%得8分，狹窄程度在90%～98%得16分，狹窄程度在99%～100%得32分；再根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈分支確定相應(yīng)系數(shù)，左主支病變×5，左前降支病變近段 ×2.5，中段 ×1，遠(yuǎn)段 ×1，左回旋支病變近段×2.5，鈍緣支×1，遠(yuǎn)段×1，后降支×1，后側(cè)支×1，右冠狀動(dòng)脈病變×1。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將患者分為I組：＜40分，II組40～60分，III組61～80分，IV組＞80分。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPPS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)記錄，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析選用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組受試者一般情況比較 兩組受試者一般情況無(wú)組間差異顯著（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況比較［±s，n（%）］

表1 兩組患者一般情況比較［±s，n（%）］

項(xiàng)目 健康組（n=70）AMI組（n=70） χ2/t值 P值性別/（男/女）37/33 35/35 0.114 0.735年齡/歲 63.1±9.4 64.4±8.5 1.223 0.405 BMI/（kg/m2） 23.4 ±2.1 23.6 ±2.2 1.098 0.700吸煙 40（57.1） 43（61.4）0.266 0.606

2.兩組受試者血清 YKL-40、Myo、APN及 BNP含量比較 兩組受試者血清YKL-40、Myo、APN及BNP含量比較，與健康受試者比較AMI患者YKL-40、Myo及BNP水平顯著上升，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與健康受試者比較AMI患者APN水平顯著下調(diào)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3.AMI患者血清不同Gensini評(píng)分與YKL-40、Myo、APN及BNP水平的關(guān)系 不同Gensini評(píng)分的AMI患者血清YKL-40、Myo、APN及BNP含量比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Gensini評(píng)分越高，血清YKL-40、Myo、APN及BNP含量與健康受試者差距越大，詳見(jiàn)表3。

4.AMI患者血清不同Gensini評(píng)分與YKL-40、Myo、APN及BNP水平的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清YKL-40、Myo及BNP水平與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.533，P＜0.05；r=0.428，P＜0.05；r=0.476，P＜0.05）；血清 APN水平與 Gennisi評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.386，P＜0.05）。

討 論

由于居民生活質(zhì)量的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)AMI的發(fā)病呈上升趨勢(shì)［8］，目前，找到一種能夠預(yù)測(cè)、評(píng)估心肌梗死的方法，對(duì)于臨床診療活動(dòng)至關(guān)重要。

YKL-40是一種炎癥過(guò)程的生物學(xué)標(biāo)記物［9］，急性心肌梗死患者YKL-40水平升高可能是由于壞死的心肌細(xì)胞產(chǎn)生，也可能是由破裂的粥樣斑塊釋放出來(lái)的，或者是機(jī)體在急性應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥反應(yīng)。血管平滑肌細(xì)胞可以產(chǎn)生YKL-40，同時(shí)也能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的粘附及遷移［10-11］，這也提示了在外源性刺激的作用下粥樣斑塊處的血管平滑肌細(xì)胞可能穿過(guò)血管內(nèi)膜，YKL-40在這個(gè)過(guò)程中可能起到了關(guān)鍵的作用，其可能通過(guò)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮的遷移而在新生血管的過(guò)程中發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)［12］，急性ST段抬高的心肌梗死患者血漿YKL-40顯著升高，也有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［13］YKL-40水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有關(guān)和與本研究中Gensini評(píng)分越高，YKL-40越高的結(jié)果一至，由此可以推測(cè)，YKL-40可能在缺血情況下對(duì)心肌細(xì)胞有保護(hù)作用，也因此可以證明，Gensini評(píng)分與YKL-40密切相關(guān)，或可為后續(xù)臨床評(píng)估病情提供參考。Myo主要存在于心肌及骨骼肌中，是氧結(jié)合蛋白，被用于診斷心肌損傷，該指標(biāo)敏感性高但不是特異性的。在急性心肌梗死發(fā)生的十二小時(shí)內(nèi)可顯著上升并達(dá)到峰值，因此，這個(gè)時(shí)間段內(nèi)，Myo對(duì)于急性心肌梗死的診斷敏感度可達(dá)到100%［1］，但由于Myo不是特異性存在于心肌細(xì)胞中，在骨骼肌病變是亦會(huì)改變，所以在診斷過(guò)程中容易受到干擾。由于Myo在AMI患者發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)就會(huì)下降，對(duì)于檢測(cè)冠狀動(dòng)脈再通后再梗阻是快速且敏感的指標(biāo)［14］。本研究中 AMI患者 Myo升高，結(jié)合Gensini評(píng)分發(fā)現(xiàn)評(píng)分越高的患者發(fā)作時(shí)Myo水平越高，故可與其他因子共同作用協(xié)同診斷。APN一種由是脂肪組織分泌的生物活性物質(zhì)，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用［15］，本研究中，Gensi，動(dòng)脈粥樣硬化程度越重、狹窄度越大的患者，APN水平越低。有研究表明［16］，APN通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞增值、巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞而起到抑制炎癥反應(yīng)的作用，進(jìn)而達(dá)到穩(wěn)定粥樣斑塊的目的，在本研究中，AMI患者APN水平顯著降低，且與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示了其在心肌中的保護(hù)作用，與AMI患者YKL-40升高存在拮抗作用，二者在炎癥有道方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證，也為臨床預(yù)后評(píng)估奠定一定的基礎(chǔ)。BNP是由心室分泌的，它的升高反應(yīng)了心室符合過(guò)大［17］，有研究發(fā)現(xiàn)［18］BNP濃度與左心室功能障礙的嚴(yán)重程度呈癥相關(guān)。在AMI患者發(fā)病早期，心室的收縮及舒張功能明顯降低、梗死周?chē)募∪毖獣?huì)誘導(dǎo)BNP水平迅速上調(diào)，本研究中動(dòng)脈狹窄程度越大，BNP表達(dá)水平越高，進(jìn)一步證實(shí)了心肌缺血與BNP的關(guān)系，同時(shí)也反應(yīng)了Gensini評(píng)分與BNP呈正相關(guān)關(guān)系。

表2 兩組受試者血清YKL-40、Myo、APN及BNP含量比較（±s）

表2 兩組受試者血清YKL-40、Myo、APN及BNP含量比較（±s）

健康組（n=70）30.63±12.35 23.56±9.96 11.65±2.04 20.61±3.34 AMI組（n=70） 69.71±13.90 123.19±11.33 4.21±1.76 145.95±4.01 t值 17.585 55.256 23.104 200.941 P值0.000 0.000 0.000 0.000

表3 不同Gensini評(píng)分AMI患者血清YKL-40、Myo、APN及BNP含量比較（±s）

表3 不同Gensini評(píng)分AMI患者血清YKL-40、Myo、APN及BNP含量比較（±s）

注：與IV組比較，aP＜0.05；與III組比較，bP＜0.05；與IV組比較，cP＜0.05

I組（n=15） 40.33±13.57abc 65.90±11.65abc 6.81±1.21abc 79.63±5.88abc II（n=20） 54.68±14.09ab 98.31±13.53ab 4.93±1.52ab 98.22±4.32ab III（n=17） 68.24±14.22a 134.66±12.65a 2.29±0.84a 144.38±5.03a IV（n=18） 82.01±13.98 164.57±13.97 1.26±0.79 169.32±4.68 F值 27.24 180.17 80.60 1182.50 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

本研究中YKL-40及APN均參與了炎癥過(guò)程，但二者在參與AMI患者的炎癥調(diào)節(jié)過(guò)程充當(dāng)著截然相反的職能，二者呈相互拮抗的狀態(tài)，這也提示在今后的臨床治療活動(dòng)中，可通過(guò)觀測(cè)二者的變化判斷患者病情變化及預(yù)后；同時(shí)Myo及BNP均為心肌營(yíng)養(yǎng)因子，在心肌損傷是呈現(xiàn)下調(diào)，這說(shuō)明在病理情況下心肌自我保護(hù)功能較弱，或可通過(guò)增加上述二者的水平加強(qiáng)對(duì)心肌的營(yíng)養(yǎng)及支持，但進(jìn)一步的研究還需更多深入的基礎(chǔ)研究做支持。

綜上所述，在急性心肌梗死患者中血清YKL-40、Myo及 BNP與 Gensini評(píng)分有關(guān)，呈正相關(guān)關(guān)系，APN水平與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。