孫建英 郭 霞 王紅陽

(唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)在老年人群中的發(fā)病率為20%～40%，是影響老年人健康的常見疾病。由于OSAHS患者出現(xiàn)反復(fù)低氧-復(fù)氧，引起全身血管持續(xù)痙攣，增加腦出血的病發(fā)率、死亡率；大多OSAHS并發(fā)腦出血患者遺留認知功能障礙，且認知障礙程度表現(xiàn)顯著〔1,2〕；不僅給后期的康復(fù)及生活質(zhì)量造成嚴重影響，同時也是阿爾茨海默病的獨立危險因素〔3〕。因此早期識別OSAHS并發(fā)腦出血認知功能障礙的變化具有十分重要的臨床意義。內(nèi)皮素(ET)-1是具有強烈縮血管升壓作用的活性多肽，研究發(fā)現(xiàn)ET-1參與腦缺氧/缺血損傷病理進程導(dǎo)致的神經(jīng)損傷〔4〕。前期臨床報道顯示患者的年齡、性別、低氧程度可影響OSAHS患者認知障礙的形成，而出血部位與腦出血認知功能障礙具有密切關(guān)系〔5,6〕。本研究分析OSAHS并發(fā)急性腦出血患者執(zhí)行功能障礙與血清ET-1的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 2014年10月至2015年10月唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦出血且經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀進行睡眠監(jiān)測(PSG)確診的264例老年OSAHS患者，平均年齡(96.3±13.6)歲。納入標準：經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實腦出血者，均符合第四屆全國腦血管疾病會議修訂的診斷標準〔7〕；符合2012年中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組制定的OSAHS診治指南(草案)〔8〕OSAHS的診斷、分類標準。排除標準：蛛網(wǎng)膜下腔出血者，有嚴重精神疾病者，有意識障礙和構(gòu)音障礙，失語、耳聾和視力障礙等進一步影響測試者。

1.2PSG 采用澳大利亞Compumedics公司生產(chǎn)的便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀對患者進行連續(xù)7 h監(jiān)測，患者監(jiān)測前1 w禁用興奮、催眠類藥物。以呼吸紊亂指數(shù)(AHI)反映患者OSAHS缺氧的嚴重程度。AHI為5～20、21～40、≥41次/h為輕度、中度和重度。

1.3臨床量表測評 包括患者年齡、性別、文化程度(以受教育年限表示)、體重指數(shù)(BMI)、血壓情況、出血部位及出血量、是否合并慢性疾病(如血脂異常、糖尿病、心臟病等)。

1.4執(zhí)行功能評價 應(yīng)用執(zhí)行缺陷綜合征的行為學評價測驗(BADs)進行評測，量表6項指標(規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、動物園分布圖測驗、修訂的六元素測驗)。單項評分0～4分，總分0～24分。參考文獻〔8〕，BADs總分<10分為有執(zhí)行功能障礙。

1.5血清ET-1檢測 入院第2天清晨，抽取患者空腹靜脈血5 ml，注入含有乙二胺四乙酸(EDTA)的抗凝管中混勻后送實驗室分離血清。血清中ET-1水平用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)進行檢測。血清ET-1>3.4 ng/L為高ET-1組，≤3.4 ng/L為非高ET-1組。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗、多因素Logistic回歸及Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1有、無執(zhí)行功能障礙的老年OSAHS并發(fā)急性腦出血患者影響因素比較 有、無執(zhí)行功能障礙患者高血壓、出血部位、出血量、OSAHS程度、是否合并慢性疾病及ET-1水平差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 有、無執(zhí)行功能障礙組各因素比較

2.2老年OSAHS并發(fā)急性腦出血患者執(zhí)行功能障礙影響因素的Logistic回歸分析 以有無執(zhí)行功能障礙為因變量y，以是否高血壓、出血部位、出血量、OSAHS程度、是否合并慢性疾病及ET-1作為自變量，結(jié)果顯示，高血壓、出血部位、OSAHS程度、合并慢性疾病及ET-1對執(zhí)行功能障礙的發(fā)生有顯著影響(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3ET-1水平與老年OSAHS并發(fā)急性腦出血患者執(zhí)行功能障礙發(fā)生的關(guān)系 高ET-1組老年OSAHS并發(fā)急性腦出血患者執(zhí)行功能障礙發(fā)生風險(141例)顯著高于非高ET-1組(23例，χ2=13.33，P=0.000)，相對危險度(RR)為1.913，95%CI為1.592～6.096。 OSAHS患者 BADs轉(zhuǎn)換卡測驗、動作計劃測驗、找鑰匙測驗、時間判斷測驗、 動物園測驗、修訂六元素測驗分別為(3.14±0.95)、(2.99 ±1.00)、(3.00 ±0.98)、(3.02±0.96)、(3.08±0.921)、(2.93 ±1.05)分；總分為(13.48±3.96)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示ET-1水平與BADs各階段(規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片測驗，動作計劃測驗、找鑰匙測驗，動物園分布圖測驗、修訂的六元素測驗)及總評分呈負相關(guān)(r=-0.784，-0.707，-0.817，-0.143，-0.589，-0.684，-0.809，均P=0.000)。

3 討 論

曾有研究報道認為OSAHS已成為影響腦血管疾病發(fā)生的獨立危險因素〔9〕，目前有研究認為OSAHS患者出現(xiàn)認知障礙的發(fā)生率為30%～50%〔10〕。本研究說明OSAHS患者發(fā)生腦出血后認知障礙發(fā)生的風險增高，與相關(guān)報道結(jié)果相似〔9〕。OSAHS患者認知障礙的發(fā)生受多方面因素影響， Wu 等〔10〕一項 Meta 分析結(jié)果顯示(AICH)患者認知障礙的發(fā)生與出血量、出血部位、腦卒中次數(shù)等因素有關(guān)。吳曉丹〔11〕通過臨床病例對照研究結(jié)果顯示，影響腦卒中后認知障礙的因素為損傷部位、腦卒中次數(shù)、腦萎縮及合并有心臟疾病。 本研究結(jié)果顯示出血部位、OSAHS程度、高血壓、是否合并慢性疾病是影響OSAHS合并急性腦出血患者執(zhí)行功能障礙的影響因素。OSAHS 患者出現(xiàn)慢性間斷性低氧、高碳酸血癥可引起多器官受累，以腦部最為明顯，可引起對缺氧敏感的區(qū)域，如海馬、 杏仁核、 腦干聽覺中樞、 上行激活系統(tǒng)、 維持和控制覺醒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，引起認知功能障礙〔12〕。個體執(zhí)行功能與額葉-紋狀體神經(jīng)環(huán)路的調(diào)控中心相關(guān)，而當基底節(jié)部位發(fā)生受損時，直接阻礙了額葉-紋狀體神經(jīng)環(huán)路的神經(jīng)信息傳遞，使患者出現(xiàn)了預(yù)見性判斷、情緒障礙、記憶加工障礙和綜合執(zhí)行功能障礙等臨床表現(xiàn)〔13〕。因此腦出血發(fā)生的部位和OSAHS的不同程度是影響老年OSAHS并發(fā)急性腦出血患者執(zhí)行功能障礙的因素。OSAHS反復(fù)低氧或高碳酸可直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身血管的痙攣，使機體組織發(fā)生缺血缺氧，誘導(dǎo)形成高血壓、高血糖和心臟泵血功能受損等慢性疾病。然而這一系列慢性疾病，可進一步降低大腦皮質(zhì)灌注，引起腦內(nèi)皮質(zhì)發(fā)生病變〔14〕，本研究分析認為當合并高血壓或其他慢性疾病時，是影響老年OSAHS并發(fā)急性腦出血患者執(zhí)行功能障礙的因素。由于本研究納入的研究對象均為老年患者，文化程度普遍偏低，且出血量未納入，因此本研究并未發(fā)現(xiàn)年齡、性別、文化程度、出血量與OSAHS并發(fā)急性腦出血患者執(zhí)行功能障礙有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示高水平ET-1可增加OSAHS并發(fā)急性腦出血患者執(zhí)行功能障礙風險。ET是日本Yangisawa 等〔15〕從豬的主動脈內(nèi)皮細胞分離純化出來的，是由 21個氨基酸組成的血管活性肽，是目前所知最強的血管收縮活性多肽，參與多種疾病的病理生理過程，具有強烈的血管收縮作用〔9〕。ET主要是由內(nèi)皮細胞在受到缺血、缺氧及高剪切力等作用下產(chǎn)生的,有研究認為OSAHS患者ET水平的增高與疾病發(fā)生的嚴重程度有關(guān)〔16〕。研究認為OSAHS合并高血壓性腦出血引起缺氧時，機體的ET-1水平合成和釋放大量增加，進一步加重腦損傷〔17〕。由于OSAHS合并高血壓性腦出血患者夜間反復(fù)發(fā)生睡眠呼吸暫停和間歇性低氧，可使腦血流銳減，可以啟動氧化應(yīng)激反應(yīng)，并通過對氧化還原的一些敏感基因和某些蛋白活化增強而使表達水平增高，引起血管內(nèi)皮細胞損傷，因而增加OSAHS并發(fā)急性腦出血患者認知障礙風險〔17,18〕。同時OSAHS在反復(fù)的低氧-復(fù)氧事件及睡眠阻塞過程中，其剪切力也不斷增大，使ET-1分泌持續(xù)增加，血管受損，誘導(dǎo)并加重腦出血的損傷，此時患者執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)更加明顯。