傅中明 顧 霄

(寧波市鄞州人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，浙江 寧波 315040)

重癥肺炎是呼吸科常見的危重癥之一，常累及多個器官，具有病情危重、進展快及死亡率高等特點，嚴重威脅人們尤其是老年人生命安全和生活質量〔1，2〕。重癥肺炎容易發(fā)生膿毒性休克、全身炎癥反應綜合征，甚至發(fā)生多器官障礙綜合征〔3〕。全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙時，由于感染、嚴重創(chuàng)傷等刺激單核巨噬細胞系統(tǒng)釋放大量促炎癥細胞因子，而釋放的這些促炎癥細胞因子能夠導致機體凝血功能紊亂，引起微循環(huán)內(nèi)血栓形成，甚者可致彌漫性血管內(nèi)凝血〔4，5〕。本研究探討老年重癥肺炎患者細胞炎癥因子、凝血功能和肺功能的變化及影響預后的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇寧波市鄞州人民醫(yī)院2012年5月至2015年5月收治的50例老年重癥肺炎，依據(jù)2007年美國感染病學會和美國胸科學會中制定關于重癥肺炎相關診斷標準〔6〕：①主要標準：呼吸衰竭，需行有創(chuàng)機械通氣；感染性休克，需采取血管升壓藥物進行治療。②次要標準：意識障礙或定向障礙；病變累及多個肺葉；氧合指數(shù)≤250 mmHg；呼吸頻率≥30次/min；低血壓需強力的液體復蘇；血小板減少<100×109/L；低體溫<36℃；白細胞計數(shù)<4.0×109/L；氮質血癥。符合主要標準1項或次要標準3項以上即可診斷為重癥肺炎。納入標準：①符合重癥肺炎診斷標準；②年齡≥70歲；③簽訂知情同意書者。排除標準：①既往有血液疾病、惡性腫瘤、肺結核、肺纖維化等病史者；②合并肝腎功能異常者；③精神疾病者。重癥肺炎組男27例，女23例；年齡70～79〔平均(75.49±4.32)〕歲。另選擇同期收治的普通肺炎患者50例作為對照組，男26例，女24例；年齡70～78〔平均(74.58±4.56)〕歲。兩組一般資料具有可比性。

1.2主要儀器 Bio-Rad伯樂IMark酶標儀，ACL-TOP全自動血凝分析儀，捷斯特便攜式肺功能儀Hi-01。

1.3血漿標本采集 所有研究對象于入院清晨抽取肘靜脈血3 ml，3 000 r/min離心半徑15 cm，離心10 min，分離血漿，放置于-20℃下保存待測。

1.4檢測方法

1.4.1細胞炎癥因子檢測 采用酶標儀以酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定白細胞介素(IL)-10、IL-18和腫瘤壞死因子(TNF)-α含量。

1.4.2凝血功能指標檢測 采用全自動血凝分析儀測定纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和D-二聚體含量，嚴格依據(jù)試劑盒說明書標準測定。

1.4.3肺功能檢測 采用便攜式肺功能儀測定第1秒鐘最大呼吸容積(FEV1)、最高呼氣流速(PEF)和用力肺活量(FVC)。

1.5觀察指標 ①觀察兩組細胞炎癥因子變化；②觀察兩組凝血功能指標變化；③觀察兩組肺功能指標變化；④觀察影響老年重癥肺炎預后因素，預后評價以入住綜合ICU作為研究起點，入院28 d內(nèi)痊愈好轉出院、轉出ICU或死亡作為研究終點，根據(jù)轉歸分為死亡組和存活組；⑤觀察影響老年重癥肺炎預后的危險因素。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行t及χ2檢驗，采用單因素和多因素分析影響老年重癥肺炎發(fā)生的危險因素。

2 結 果

2.1兩組細胞炎癥因子水平變化比較 重癥肺炎組血漿IL-10、IL-18和TNF-α水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組細胞炎癥因子水平變化比較

2.2兩組凝血功能變化比較 重癥肺炎組Fib、PT、TT、APTT和D-二聚體水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能變化比較

2.3兩組肺功能變化比較 重癥肺炎組FEV1、PEF和FVC明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4單因素分析老年重癥肺炎影響因素 50例老年重癥患者臨床轉歸中，存活組21例，死亡組29例。經(jīng)單因素分析表明，兩組性別、合并基礎疾病、白蛋白和WBC比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組年齡、APACHE II評分、MODS評分、累及器官、機械通氣和長期臥床比較具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4。

2.5多因素Logistic回歸分析老年重癥肺炎危險因素 將上述單因素分析具有統(tǒng)計學差異的納入多因素Logistic回歸分析，年齡、APACHEⅡ評分、MODS評分、累及器官和長期臥床為影響老年重癥肺炎獨立危險因素。見表5。

表3 兩組肺功能變化比較

表4 單因素分析老年重癥肺炎影響因素

表5 多因素Logistic回歸分析老年重癥肺炎危險因素

3 討 論

重癥肺炎主要是指具有嚴重重度癥狀或并發(fā)癥的一種肺炎，除病原微生物的直接侵害外，還有缺氧和內(nèi)毒素作為始動因子，可導致機體的微血管內(nèi)皮損傷，組織胺、前列腺素A2和內(nèi)皮素等炎性介質釋放，從而導致微血管內(nèi)栓形成、血液黏滯度異常、血小板聚集和小動脈痙攣，若不采取及時糾正，則會引起凝血因子過多，引發(fā)凝血功能異常〔7，8〕。徐偉干〔9〕研究顯示，老年重癥肺炎患者PT、APTT及TT較老年普通肺炎患者明顯延長。Fib除直接參與凝血過程外，同時還介導血小板聚集反應等，PT主要由肝臟合成凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的水平?jīng)Q定，是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗；TT主要與血液中類肝素物質和肝素存在相關；APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)常用的篩選試驗。D二聚體主要是交聯(lián)纖維蛋白的一種特征性降解產(chǎn)物，能夠直接反映纖溶酶和凝血酶生成的一種理想指標。本研究表明，老年重癥肺炎患者存在明顯凝血功能紊亂。

隨著病毒、細菌等微生物入侵機體后，誘發(fā)機體產(chǎn)生免疫反應，從而釋放大量免疫因子如IL-6、IL-18和TNF-α等，隨著炎癥因子釋放，使炎癥反應放大，病情加重〔10〕。戴莎莎〔11〕研究報道顯示，重癥肺炎患者IL-10和IL-18水平明顯升高。IL-10主要通過抑制中性粒細胞等產(chǎn)生促炎因子，從而起拮抗抗炎介質、平衡炎癥反應的作用。IL-18是一種中性粒細胞的趨化和活化因子，在感染疾病初期小量釋放時對調節(jié)免疫反應和防御感染具有重要作用，但釋放過量又可誘發(fā)過度炎癥因子和組織損傷〔12〕。TNF-α過度表達則會引起炎癥反應失控，從而加重組織損傷甚至整個機體的系統(tǒng)性炎癥反應。本研究表明，老年重癥肺炎患者存在明顯炎癥反應。

老年重癥肺炎受多因素影響，年齡、APACHEⅡ評分、MODS評分、累及器官、機械通氣和長期臥床為影響老年重癥肺炎獨立危險因素。①年齡：隨著人口老齡化的不斷加劇，老年重癥肺炎發(fā)病率逐年增高，隨著年齡越大合并基礎疾病越大，加之免疫功能下降，因此病情進展較快，病死率高〔13〕。本文研究表明，年齡≥75歲死亡患者多于年齡<75歲。②APACHEⅡ評分：APACHEⅡ評分是主要用于評估危重患者的一種指標，主要用于急危重癥預后和嚴重程度評估，如重癥肺炎、全身炎癥反應綜合征，評分越高說明患者病情越嚴重〔14〕。本文研究表明，死亡組APACHEⅡ評分明顯高于存活組。③MODS評分：MODS評分主要是重癥監(jiān)護室對急危重癥患者病情量化的一種評價方法，并且其分值與預后相關，評分越高預后越差〔15〕。本研究表明，死亡組MODS評分高于存活組。④累及器官：臨床調查顯示，累及器官數(shù)量越多病死率上升〔16〕。本研究表明，死亡組累及器官≥3個明顯多于存活組。⑤長期臥床：老年重癥肺炎后，由于長期臥床不能翻身，使患者活動減少，呼吸深度不夠，怕痛咳嗽無力或不敢咳嗽，排痰不暢，使呼吸道感染概率增加，進一步加重患者病情，影響預后。本研究表明，死亡組長期臥床多于存活組。綜上所述，老年重癥肺炎患者存在明顯炎癥反應、凝血功能異常及肺功能下降，年齡、APACHEⅡ評分、MODS評分、累及器官和長期臥床為影響老年重癥肺炎獨立危險因素。