蔡 芳 龔 勛 王絢璇 張 翔

(海南省干部療養(yǎng)院 海南省老年病醫(yī)院，海南 ?？?571100)

老年ICU患者一般病情較為危重，常伴吞咽困難和意識障礙而無法正常進(jìn)食，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)成為營養(yǎng)支持的首選方案。由于老年重癥患者胃腸耐受性較差，長期采用腸內(nèi)營養(yǎng)治療方式容易引起腹脹、腹瀉、便秘、胃潴留等并發(fā)癥〔1〕。國內(nèi)外研究顯示，ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生率高達(dá)48.6%～89.0%，遠(yuǎn)高于普通住院患者〔2～4〕。EN期間腹瀉容易導(dǎo)致低蛋白血癥、皮膚破潰、繼發(fā)感染等問題，嚴(yán)重者可因脫水、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腎衰竭進(jìn)而威脅生命。本研究探討老年ICU患者EN期間腹瀉影響因素。

1 資料與方法

1.1資料來源 選擇2016年1月至2017年12月海南省干部療養(yǎng)院73例老年ICU患者病例資料作為研究對象。所有患者符合高峰玉等〔5〕主編的《實用臨床胃腸病學(xué)》有關(guān)腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)參考傅志君〔6〕主編的《消化系統(tǒng)癥狀鑒別診斷學(xué)》中有關(guān)急、慢性腸炎，急性中毒，傷寒，副傷寒，敗血癥，Crohn病等與腹瀉有關(guān)疾病，同時排除在ICU治療期間已發(fā)生腹瀉的患者。研究對象均簽署知情同意書配合研究，能真實反映患者意愿。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 調(diào)查工具主要采用自行編制的問卷，收集患者的一般資料(性別、年齡、疾病類型、病程、ICU住院天數(shù)、是否患有低蛋白血癥、是否皮膚破潰、是否繼發(fā)感染)，腹瀉情況(每日大便次數(shù)、總腹瀉天數(shù)、持續(xù)腹瀉天數(shù)、EN第幾天腹瀉、腹瀉量)，EN(輸注方式、置管方式、制劑類型、使用劑量、治療天數(shù)等)，藥物使用(抗生素、改善腸道菌群藥、胃腸動力藥、鉀制劑、抑酸劑)和臨床診療(是否輔助通氣、通氣時間、是否禁食、禁食時間、通便藥物使用)等。

1.2.2量表收集方法 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且有3年以上相關(guān)醫(yī)學(xué)知識背景的調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查，采用雙人交互查對方法，對73例符合條件的病例資料進(jìn)行分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 所有調(diào)查對象中，男41例，女32例；年齡60～85〔平均(67.3±3.6)〕歲；進(jìn)入ICU病房前，患者主要就診科室分布：心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、疼痛康復(fù)科；病程7～92〔平均(14.7±6.3)〕d；入住ICU時間5～49〔平均(12.8±4.7)〕d；主要疾病類型：心腦血管疾病24例(32.88%)、呼吸系統(tǒng)疾病20例(27.40%)、腫瘤11例(15.07%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病9例(12.33%)、消化系統(tǒng)疾病5例(6.85%)，其他疾病4例(5.48%)，除上述主要診斷疾病外，經(jīng)查51例(69.86%)患者有低蛋白血癥。

2.2EN期間腹瀉情況 所有調(diào)查對象中，EN期間發(fā)生腹瀉的患者45例(61.64%)。39例患者腹瀉發(fā)生在EN后1 w內(nèi)，6例患者腹瀉發(fā)生在2 w內(nèi)。持續(xù)1～7〔平均(3.2±2.1)〕d。腹瀉時排便次數(shù)4～8〔平均(5.7±1.6)〕次/d。

2.3EN期間腹瀉影響因素的單因素分析 將EN期間發(fā)生腹瀉和未發(fā)生腹瀉的患者分別標(biāo)記腹瀉組(45例)和未腹瀉組(28例)，兩組患者在不同性別、年齡、輸注方式、置管方式、是否輔助通氣、是否使用通便藥物、是否使用胃腸動力藥、是否使用抑酸劑等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。兩組患者在不同疾病類型、病程、ICU住院天數(shù)、是否患有低蛋白血癥、是否皮膚破潰、是否繼發(fā)感染、總腹瀉天數(shù)、持續(xù)腹瀉天數(shù)、制劑類型、是否使用抗生素、是否使用改善腸道菌群藥、是否使用鉀制劑、是否禁食等方面存在較大差異(P均<0.05)。見表1。

表1 EN期間腹瀉影響因素單因素分析(n)

3 討 論

EN胃腸道并發(fā)癥常見腹脹、腹瀉、便秘、反流、胃潴留等，多與患者胃腸動力不足、疾病、藥物等因素相關(guān)〔7,8〕。本次調(diào)查結(jié)果顯示，ICU老年患者EN期間腹瀉發(fā)生率為61.64%，高于危娟等〔9〕國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果，這說明老年患者EN期間相較普通成年人更容易發(fā)生腹瀉，更需要得到悉心治療和康復(fù)護(hù)理，臨床上尤其需要關(guān)注老年患者的各項生理指標(biāo)的變化。不同性別、年齡、輸注方式、置管方式的老年患者，EN期間腹瀉發(fā)生率無顯著差異，這提示在臨床康復(fù)護(hù)理期間要密切關(guān)注老年患者的病情變化。老年ICU患者一般是實施EN前采取禁食的方式，受到年齡、自身疾病和胃腸道消化吸收功能的減弱，且EN液屬于高滲溶液，老年人的腸道一般需要一個較長的適應(yīng)周期，極容易發(fā)生因消化吸收不良而出現(xiàn)腹瀉等癥狀。這提示老年ICU患者在臨床實施EN的早期需要醫(yī)護(hù)人員關(guān)注可能出現(xiàn)腹瀉的影響因素，并進(jìn)行有針對性地干預(yù)，從而減少腹瀉的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，EN制劑類型和劑量對腹瀉的影響較大，劑量越大發(fā)生腹瀉的風(fēng)險和概率明顯增加，這與相關(guān)研究結(jié)果一致〔10～12〕。短時間內(nèi)大劑量的EN制劑進(jìn)入腸道后容易促進(jìn)腸蠕動，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)停留時間縮短，未充分吸收就發(fā)生腹瀉。這提示，在臨床治療和康復(fù)護(hù)理過程中，必須避免短時間內(nèi)輸入大量的EN制劑，適度調(diào)整EN液體劑量和輸注速度。ICU老年患者禁食時間長短也會影響EN期間腹瀉，尤其是禁食時間越長，腸黏膜萎縮往往越嚴(yán)重，從而影響腸絨毛對營養(yǎng)的吸收，因此，建議老年ICU患者在實施EN前應(yīng)盡量縮短禁食時間。另外，鉀制劑使用頻次和劑量越大發(fā)生EN期間腹瀉的次數(shù)越多，這主要與鉀制劑作為高滲性溶液，EN期間攝入過多容易在腸內(nèi)潴留，超過小腸自身吸收能力極容易發(fā)生腹瀉，危重患者機(jī)體處于應(yīng)激性狀態(tài)或者前期禁食時間較長也容易因胃腸道功能減弱導(dǎo)致腹瀉，因此，ICU醫(yī)護(hù)人員要避免空腹給予口服鉀制劑，應(yīng)盡量稀釋后使用。

針對EN期間并發(fā)腹瀉的患者，建議通過改變營養(yǎng)方案，如增加可溶性纖維素(20 g/L)以減少腹瀉發(fā)生率；對于EN期間腹瀉的重癥患者，建議使用重構(gòu)式EN配方(含有中鏈脂肪乳、肉毒堿和氨基酸)提高患者的EN耐受性。由于老年ICU患者的診療和護(hù)理工作風(fēng)險高，因此ICU診療服務(wù)流程需要不斷優(yōu)化，醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)也需要不斷提升。尤其是醫(yī)護(hù)人員對于長期臥床且病情較重的老年患者更需要強(qiáng)化EN期間的腹瀉識別與評估、熟悉掌握EN腹瀉的相關(guān)影響因素，科學(xué)合理選擇和及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方和方案，加強(qiáng)與藥學(xué)、營養(yǎng)、康復(fù)、感染等相關(guān)支持部門的聯(lián)系與溝通，降低ICU老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)腹瀉的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。