王 寶 鄒勤光 孫明霞 孫少林 趙 暉 賈春祎 曲明江 張立新 王啟文

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130062)

肺癌是嚴重威脅人類生命的最大惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和致死率也是增長最快的惡性腫瘤之一〔1〕。在我國被診斷為肺癌的患者約80%伴有不同程度慢性阻塞性肺疾病(COPD)〔2〕，其發(fā)病因素都與吸煙、高齡、長期接觸粉塵、環(huán)境因素及呼吸道感染有關〔3〕。對于肺癌合并COPD患者臨床上主要按照肺癌的臨床治療指南為主要治療方法，但由于合并COPD的患者肺功能受損，術后感染和氣道炎癥反應等并發(fā)癥的風險要明顯高于單獨的肺癌患者，所以選擇最優(yōu)的手術方法對患者術后恢復有很大影響〔4〕。近年來隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術被廣泛地應用到肺癌手術治療中。本文對肺癌合并COPD患者進行全胸腔鏡肺葉切除術和開胸肺葉切除術治療，對比兩種手術方法患者在圍術期的肺功能的變化，并觀察患者血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林省腫瘤醫(yī)院胸外科2016年4月至2018年1月收治的208例肺癌合并COPD患者的臨床資料，其中128例行全胸腔鏡手術治療(觀察組)，80例行開胸手術(對照組)。納入標準：①所有患者參照2011年COPD全球創(chuàng)議制定的COPD 診斷和分級標準〔5〕臨床診斷為肺癌合并COPD；②術前臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；③未經(jīng)過手術、放療、化療等其他治療；④影像學檢查未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移；⑤簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重肝腎功能不全、臟器感染及器質(zhì)性病變；②患有其他系統(tǒng)惡性腫瘤。觀察組男90例，女38例，年齡61～74〔平均(68.36±4.68)〕歲。對照男65例，女15例，年齡60～71〔平均(67.2±3.87)〕歲，觀察組Ⅰ級COPD患者45例，Ⅱ級COPD患者83例；對照組Ⅰ級COPD患者42例，Ⅱ級COPD患者38例。肺癌分期觀察組ⅠA期40例，ⅠB期68例，ⅡA期14例，ⅡB期6例；對照組ⅠA期27例，ⅠB期42例，ⅡA期6例，ⅡB期5例。肺癌病理類型觀察組小細胞癌40例，腺癌70例，鱗癌12例，鱗腺癌6例；對照組小細胞癌11例，腺癌58例，鱗癌6例，鱗腺癌5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 兩組術前準備相同，觀察組采取全胸腔鏡手術治療，患者側(cè)臥位全身麻醉后進行雙腔氣管插管，利用單肺進行通氣。于患者腋中線第6肋至第8肋間切口1.5 cm左右作為觀察孔，在患者腋前線第4和第5肋之間切口2.0 cm左右作為操作孔進行胸腔鏡手術，觀察腫瘤的位置、大小并進一步確認是否有粘連或轉(zhuǎn)移后進行切除。切除肺葉病灶后對肺左側(cè)4～12區(qū)和右側(cè)2、4及7～12區(qū)淋巴結(jié)進行掃清，手術完成后觀察患者胸腔是否有漏氣出血等情況，放置引流管縫合切口，手術完成。對照組采取開胸手術，于第5至第6肋間由上向下切20 cm左右的刀口，撐開肋骨后逐層進入胸腔，切除病灶，切除肺葉病灶后對肺左側(cè)4～12區(qū)和右側(cè)2、4及7～12區(qū)淋巴結(jié)進行掃清，淋巴結(jié)掃清后用生理鹽水沖洗胸腔，放置引流管縫合手術完畢。

1.3觀察指標與檢測方法 受試者均空腹采集靜脈血4 ml置于無菌真空試管內(nèi)，待血液凝固后用離心機離心，3 000 r/min離心5 min，取血清2 ml置于-20℃冰箱保存。PCT、hs-CRP(試劑盒購自華夏遠洋公司)均用酶聯(lián)免疫吸附試驗進行測定，檢測程序、樣品處理及含量計算均按試劑使用說明操作。比較兩組圍術期的手術時間、術中出血量、術后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及肺功能方面包括第1秒呼氣容占預計值的百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、每分鐘通氣量(MV)、一氧化碳彌散量(DLCO)〕及術后并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術期臨床指標比較 兩組手術時間、術中出血量及術后引流量進行比較，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但對淋巴結(jié)掃清數(shù)目進行比較，觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期臨床指標比較

2.2兩組肺功能比較 兩組手術前肺功能各指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后所有患者在FEV1%、FVC、MV、DLCO指標上均較術前有很大改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后觀察組各指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術前、術后肺功能指標比較

與本組術前比較：1)P<0.05；與觀察組術后比較：2)P<0.05，下表同

2.3兩組血清PCT、hs-CRP水平比較 觀察組和對照組術前血清PCT、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術后血清PCT、hs-CRP水平均較術前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后對照組血清PCT、hs-CRP水平明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組血清PCT、hs-CRP水平比較

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

與對照組比較：1)P<0.05

3 討 論

COPD是臨床上常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，在老年人群中高發(fā)，臨床表現(xiàn)為氣流持續(xù)不完全可逆受限，其氣管、支氣管及肺實質(zhì)均存在慢性炎癥且病情不斷發(fā)展變化，嚴重危害肺臟功能進而引起全身性反應，病死率高嚴重危害人類的健康〔6〕，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺癌合并COPD的患者生存率更是顯著降低〔7〕。放療、化療及手術是治療肺癌的有效方法，但仍以手術為主要治療手段。通過手術將腫瘤組織切除，清掃可能轉(zhuǎn)移腫瘤的淋巴結(jié)便于術后的放療化療來延長患者的生命。但臨床資料顯示，傳統(tǒng)的開胸手術術后患者易發(fā)生肺部感染、切口感染、心律失常及肺不張等并發(fā)癥〔8〕，不利于肺癌合并COPD患者術后的恢復。胸腔鏡手術因為在手術中較傳統(tǒng)的開胸手術創(chuàng)傷小、出血量小、并發(fā)癥少及對肺功能的影響小的優(yōu)點被廣泛應用到胸外科手術中〔9〕，因此胸腔鏡手術更適合免疫力低、體質(zhì)弱的老年肺癌患者。

本研究顯示，肺癌合并COPD患者全胸腔鏡手術后恢復，時間越短患者恢復越快〔10〕，也會影響患者肺功能的恢復，且顯著降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術后肺功能的恢復能力。 COPD是一種慢性炎癥疾病，由各種細胞因子及炎性介質(zhì)導致的氣道炎癥、肺氣腫等病癥，COPD患者的炎癥細胞、白細胞介素-6、hs-CRP及PCT對患者的肺功能均有不同程度影響〔11〕。hs-CRP不僅可以參與炎癥的反應過程同時也能反映炎癥損傷的程度，在臨床上可作為COPD患者病情嚴重程度的輔助預測指標〔12〕。PCT在系統(tǒng)性細菌感染及相似菌感染中會升高，而在無菌性炎癥和病毒感染中不會升高，為此PCT可以作為COPD患者感染程度的預測指標〔13〕。本研究結(jié)果說明選擇全胸腔鏡手術治療方法可以顯著降低肺癌合并COPD患者術后感染概率，降低術后的炎癥反應，提高生活質(zhì)量。