許 濤 景紅霞 李林均 張 軍 余建云 程雄飛 焦 嬌

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院腫瘤中心，湖北 十堰 442000)

我國胃癌的發(fā)病率和死亡率均處于惡性腫瘤的前列，由于尚未在高危人群中開展體檢普查，進(jìn)展期胃癌多見。隨著人口老齡化加劇，我國老年胃癌發(fā)病率逐年增高，65歲以上的患者高達(dá)28.5%〔1〕。對(duì)于不能手術(shù)局部進(jìn)展期胃癌患者的優(yōu)化治療方案尚未達(dá)成共識(shí)，本研究通過比較強(qiáng)調(diào)放療(IMRT)、替吉奧(S-1)同步放化療聯(lián)合樹突細(xì)胞-細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞免疫療法(DC-CIK)治療方案與單純同步放化療方案，探討聯(lián)合治療方案的臨床療效和不良反應(yīng)，并評(píng)價(jià)治療前后細(xì)胞免疫狀態(tài)變化趨勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 2010年6月至2013年6月，共70例入組，患者入組前均簽署知情同意書和治療同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～80歲；ECOG評(píng)分0～2分；胃鏡病檢確診；分期ⅢB和ⅢC期；血常規(guī)及生化功能正常；有可測量或評(píng)估病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受的不良反應(yīng)或完成治療過程。采用隨機(jī)數(shù)字法按入院順序分為對(duì)照組(35例)和觀察組(35例)，對(duì)照組行IMRT、S-1同步放化療，觀察組行同步放化療聯(lián)合DC-CIK治療，患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料(n，n=35)

1.2治療方案

1.2.1DC-CIK的制備及治療方法 采集患者約100 ml外周全血。①制備CIK細(xì)胞：經(jīng)Ficoll淋巴分離液梯度離心100 ml新鮮分離的患者抗凝外周全血。用磷酸鹽緩沖液(PBS)懸浮界面層單個(gè)核細(xì)胞，離心洗滌3次，在37℃、5%的CO2條件下用AIM-V無血清培養(yǎng)細(xì)胞2 h。收集非貼壁細(xì)胞，每天觀察細(xì)胞生長情況、計(jì)數(shù)并補(bǔ)充培養(yǎng)基；②培養(yǎng)樹突細(xì)胞(DC)：培養(yǎng)在制備細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)時(shí)獲得貼壁的界面層單個(gè)核細(xì)胞，第5天負(fù)載特異性腫瘤抗原，第6天加入腫瘤壞死因子(TNF)-α 1 000 U/ml促DC成熟，第7天按1∶10的比例將培養(yǎng)的DC加入CIK培養(yǎng)液中；③細(xì)胞回輸：離心、洗滌收集培養(yǎng)12～14 d的DC-CIK，重懸于補(bǔ)加2.5 ml 20%的人血白蛋白的生理鹽水200 ml中，1 h內(nèi)靜脈滴注回輸患者體內(nèi)，輸注中動(dòng)態(tài)觀察有無發(fā)熱等不良反應(yīng)。

1.2.2同步放化療方案 (1)放療：使用能量為6-MV X線瓦里安(型號(hào)：Viana-600)直線加速器?；颊哐雠P位，真空墊及熱塑膜固定患者。CT掃描范圍：橫膈以上6 cm至閉孔下緣，層厚0.3 cm。原發(fā)腫瘤大體腫瘤體積(GTVT)和陽性淋巴結(jié)：陽性淋巴結(jié)大體腫瘤體積(GTVLN)勾畫是通過影像學(xué)、內(nèi)鏡超聲、內(nèi)鏡等技術(shù)確定。計(jì)劃靶體積(PTV)考慮胃充盈變化和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響而將邊界外放，原發(fā)灶PTV為GTVT在頭腳、前后及左右方向方向均外擴(kuò)1.0 cm，淋巴結(jié)PTV為GTVLN在頭腳、前后及左右方向均外擴(kuò)0.8 cm；勾畫重要危及器官(肝臟、腎臟、小腸、結(jié)腸、脊髓)，處方劑量：GTVT45～50.4 Gy/25～28F，1.8 Gy/F；GTVLN54～66 Gy/25～28F，1.9～2.3 Gy/F，周一至周五上午空腹治療，減少胃充盈變化影響，每日1次，5～6 w完成。(2)化療：替吉奧膠囊(商品名：艾奕，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供)60 mg，2次/d，早晚餐后口服，于放療第1天開始，連續(xù)用藥2 w，3 w為1個(gè)周期，動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)、生化功能及心電圖。同步放化療療結(jié)束后鞏固化療2～4個(gè)周期。

1.2.3過繼免疫治療 于第2周期化療的最后2 w進(jìn)行DC-CIK細(xì)胞回輸，2次/w，共4次。共進(jìn)行2個(gè)周期DC-CIK免疫治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1免疫學(xué)指標(biāo) 患者于治療前和治療結(jié)束后1個(gè)月采血，通過流式細(xì)胞儀分析CD3+CD4+、CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞和CD56+自然殺傷(NK)細(xì)胞的比例。

1.3.2近期不良反應(yīng) 按照CTCAE3.0評(píng)價(jià)化療不良反應(yīng)；按照RTOG評(píng)價(jià)急性放射不良反應(yīng)。

1.3.3近期療效 采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)于治療結(jié)束后1個(gè)月評(píng)價(jià)近期療效。

1.3.4遠(yuǎn)期療效 總生存率和無進(jìn)展生存率。全部病例隨訪滿2年，隨訪截止日期：2015年6月30日，隨訪率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、two way ANOVA檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率和無進(jìn)展生存率，Log-rank檢驗(yàn)組間差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1免疫學(xué)指標(biāo) 兩組治療后CD3+CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+細(xì)胞比率及CD56+NK細(xì)胞比例明顯升高，CD3+CD8+T淋巴細(xì)胞明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后改變程度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.2急性不良反應(yīng) 觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3近期療效 兩組完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、病情進(jìn)展(PD)、總有效率(ORR)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組免疫學(xué)指標(biāo)比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：2)P<0.05

表3 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%),n=35〕

表4 兩組近期療效比較〔n(%),n=35〕

2.4遠(yuǎn)期療效 觀察組和對(duì)照組1年、2年總生存率分別為73.2%、39.4%和63.3%、17.8%，中位生存時(shí)間為25個(gè)月和16個(gè)月，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。觀察組和對(duì)照組1、2年無進(jìn)展生存率為63.3%、20.4%和45.5%、12.6%，中位無進(jìn)展生存時(shí)間為18個(gè)月和13個(gè)月，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組總生存率和無進(jìn)展生存率比較

3 討 論

我國隨著腫瘤防治工作的深入開展，早期胃癌的病例日益增多，但仍僅占手術(shù)病人10%～20%。胃癌的發(fā)病率隨著年齡的增長而增高，患者中約1/3為老年人〔2〕。由于老年胃癌發(fā)病隱匿，確診時(shí)分期較晚，老年胃癌患者各臟器儲(chǔ)備功能下降，且大多數(shù)合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)或多藥聯(lián)合化療耐受性較差。

當(dāng)今放射治療技術(shù)的快速發(fā)展，已由常規(guī)二維放療進(jìn)入現(xiàn)代精確放療時(shí)代，三維適形放療、IMRT、圖像引導(dǎo)放療等新技術(shù)層出不窮，為達(dá)到最大腫瘤局部治療劑量，并盡可能減少周圍正常組織受量提供了機(jī)會(huì)。對(duì)于不能手術(shù)的局部晚期胃癌患者，在放療進(jìn)程中進(jìn)一步優(yōu)化IMRT的個(gè)體化精確照射區(qū)域及照射劑量，讓每一個(gè)患者得到個(gè)體化的放射治療〔3〕。國內(nèi)有學(xué)者回顧性分析了三維適形放療治療高齡中晚期胃癌的結(jié)果，因入組患者為老年患者，平均年齡64歲，臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期，放療目的為姑息治療，放療靶區(qū)為胃癌病灶及胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)，放療劑量45～55 Gy/18～22次。放療后患者生活質(zhì)量明顯提高，CR 16.3%，PR 61.7%，中位生存期13.5個(gè)月〔4〕。本研究對(duì)象均為高齡老年患者，耐受性較差，靶區(qū)勾畫時(shí)未行淋巴引流區(qū)預(yù)防照射，僅行累及野照射，PR與上述研究相似，但未見CR病例，可能與病理分型構(gòu)成不同導(dǎo)致放射敏感性不一致有關(guān)。本研究分期相對(duì)較早，且聯(lián)合同步化療或DC-CIK技術(shù)，所以中位生存優(yōu)于上述研究。

S-1作為新型氟尿嘧啶類口服藥物，是由替加氟(FT)、吉美斯特和奧替拉西鉀組成的新型復(fù)方制劑，與5氟尿嘧啶比較，口服方便，血藥濃度更高，毒性更小〔5〕。S-1為進(jìn)展期胃癌的重要化療藥物〔5〕，同時(shí)具有放療增敏的協(xié)同作用〔6〕。有學(xué)者開展S-1聯(lián)合IMRT同步放化療治療局部進(jìn)展期胃癌的研究，結(jié)果顯示其總有效率為75%〔7〕，較本研究對(duì)照組57.1%高，可能與其化療方案有關(guān)，部分患者采用S-1聯(lián)合奧沙利鉑的同步化療方案，并行聯(lián)合方案鞏固化療；國內(nèi)學(xué)者報(bào)道總有效率57.1%與本研究一致，但1年生存率23.8%較本研究明顯降低，與該研究入組患者有部分Ⅳ期患者有關(guān)，且放療技術(shù)采用三維適形放療，毒副反應(yīng)發(fā)生率略高〔8〕。

DC是人體內(nèi)重要抗原遞呈細(xì)胞，能誘導(dǎo)產(chǎn)生抗原特異性細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞(CTL) 反應(yīng)，激活特異性細(xì)胞免疫，活化體液免疫。CIK是一種非主要組織相容性復(fù)合體(MHC)限制性的免疫效應(yīng)細(xì)胞，可釋放大量抗腫瘤相關(guān)細(xì)胞因子〔9〕。將DC和CIK 聯(lián)合培養(yǎng)，有助于提高T細(xì)胞免疫功能，已成為腫瘤患者手術(shù)、放化療后輔助治療的重要手段之一〔10，11〕，并有學(xué)者將其應(yīng)用于胃癌術(shù)后輔助放化療后的補(bǔ)充治療，可改善患者遠(yuǎn)期生存〔11〕。放療通過放射生物效應(yīng)殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)間接改變宿主免疫狀態(tài)〔12〕?；煔[瘤細(xì)胞后，促進(jìn)隱蔽腫瘤抗原釋放，促進(jìn)DC成熟，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞表達(dá)MHC-Ⅰ；化療后TregT細(xì)胞亞群明顯下降，其免疫抑制作用減弱〔13〕。上述研究結(jié)果為同步放化療聯(lián)合DC-CIK治療奠定基礎(chǔ)。

腫瘤患者存在嚴(yán)重細(xì)胞免疫功能缺陷，CD3+CD8+T細(xì)胞增加；CD3+CD4+T細(xì)胞及CD56+NK細(xì)胞減少；CD4+/CD8+比率下降；CIK殺傷能力減弱〔14〕。本研究免疫學(xué)指標(biāo)結(jié)果分析表明：同步放化療可增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，觀察組聯(lián)合DC-CIK治療后細(xì)胞免疫功能進(jìn)一步提升，較對(duì)照組提高了總生存率和無病生存率。國內(nèi)有學(xué)者〔15〕開展DC-CIK聯(lián)合化療治療進(jìn)展期胃癌的研究，總有效率為42.2%(vs 62.9%)和1年總生存率為62.22%(vs 73.2%)，與本研究比較略低，考慮與本研究采用同步放化療進(jìn)一步提高局控和遠(yuǎn)期生存有關(guān)。綜上所述，對(duì)于不能手術(shù)老年局部進(jìn)展期胃癌患者，采用IMRT聯(lián)合S-1同步化療及DC-CIK聯(lián)合治療方案，可改善患者細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，延長生存時(shí)間。