董永書 田中華 崔偉鋒 王連珂 范軍銘 田元生

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

腦卒中的復(fù)發(fā)非常常見，死亡率及致殘率均會(huì)在原有基礎(chǔ)上增加。我國因?yàn)槿丝诶淆g化問題腦卒中復(fù)發(fā)率逐年上升已達(dá)17.7%〔1～3〕。有效降低腦卒中的復(fù)發(fā)率有著重要意義。影響腦卒中再次發(fā)作的危險(xiǎn)因素在國內(nèi)的研究比較少，本研究前瞻性地收集初發(fā)腦卒中患者的人口學(xué)資料及各種病史資料，分析這些因素對腦卒中再次發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2013年1月至2014年10月在河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院及河南省內(nèi)3家中風(fēng)病治療協(xié)作醫(yī)院的腦病科診斷為腦梗死的門診和住院病人，既往有無服用中風(fēng)膠囊均可，除失訪外共計(jì)616例。均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，經(jīng)過CT或磁共振成像(MRI)確診為腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30～80周歲，性別不限；③首次發(fā)病后并且無復(fù)發(fā)的患者；④能獨(dú)立或在幫助下記錄病情并能完成回訪活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀和局灶體征的靜止性腦梗死；②合并帕金森病、癲癇、嚴(yán)重癡呆、精神疾病的患者；③病人及家屬不配合。

1.2方法

1.2.1試驗(yàn)步驟 受試者納入后即采集人口學(xué)資料及各種病史資料(包括性別、年齡、身高、體重、受教育情況、婚姻情況、吸煙飲酒情況、飲食習(xí)慣、就餐規(guī)律、運(yùn)動(dòng)情況、睡眠情況、預(yù)防意識(shí)、心血管家族史、并發(fā)的疾病及合并用藥等信息)，詳細(xì)填寫調(diào)查表；告知受試者如何填寫病情日記，并在入組后的第3、6、12、18、24、30、36個(gè)月進(jìn)行電話或醫(yī)院回訪，記錄當(dāng)月病情變化、服藥情況、并發(fā)疾病及有無終點(diǎn)事件發(fā)生。

1.2.2治療措施 入選者均按照腦卒中二級(jí)預(yù)防的要求給予常規(guī)內(nèi)科治療，同時(shí)開始或繼續(xù)服用中風(fēng)膠囊(河南省中醫(yī)藥研究院制劑室生產(chǎn)，豫藥制字Z20121044(鄭)，規(guī)格：60粒/瓶)；每日服用9～12粒，分2～3次服用，飯后溫開水送服。隨訪期間限制應(yīng)用具有活血化瘀作用的中成藥物，如有特殊需要應(yīng)告知并詳細(xì)記錄。

1.2.3調(diào)查內(nèi)容 ①個(gè)人資料〔年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、遺傳史等〕、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)量、精神狀態(tài)等)、既往病史(是否伴有糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等)、伴隨服藥(合并用藥，是否合并使用活血化瘀類中藥，用藥的程度等)、血壓情況及腦卒中危險(xiǎn)因素、伴發(fā)臨床疾病等資料；②終點(diǎn)事件(腦梗死、腦出血、死亡)。

1.2.4調(diào)查質(zhì)控 制訂調(diào)查表，多次修改后正式使用。由有臨床研究經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)職稱以上醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫受試者資料；采用PEIDATA3.0軟件編制數(shù)據(jù)錄入程序，根據(jù)調(diào)查表記錄的病情資料由經(jīng)培訓(xùn)后的專人采用雙份錄入法完成，確認(rèn)數(shù)據(jù)無誤后，鎖定數(shù)據(jù)庫。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.1軟件。影響因素分析采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或基本χ2檢驗(yàn)或CMH法；以是否發(fā)作終點(diǎn)事件為因變量，以人口學(xué)資料及各種病史資料等因素為自變量，先采用單因素分析，再根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素篩選，自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05的危險(xiǎn)因素納入方程。應(yīng)用Logistic回歸模型對OR值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷并計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

2.1終點(diǎn)事件發(fā)生情況分析 至試驗(yàn)結(jié)束，終點(diǎn)事件(腦梗死、腦出血、死亡)共發(fā)生65例，其中腦梗死47例、腦出血14例、死亡4例，發(fā)病率為10.55%(65/616)。

2.2腦卒中病人發(fā)生終點(diǎn)事件的單因素分析 以腦卒中病人終點(diǎn)事件發(fā)生與否為二分類變量，分別對性別、年齡、身高、體重、受教育情況、婚姻情況、吸煙飲酒情況、飲食習(xí)慣(口味)及是否就餐時(shí)間規(guī)律、平時(shí)運(yùn)動(dòng)情況、睡眠情況、平時(shí)的預(yù)防意識(shí)、心血管病家族史、并發(fā)的疾病及合并用藥等因素做單因素分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：飲酒、運(yùn)動(dòng)情況、睡眠、平時(shí)的預(yù)防意識(shí)、并發(fā)高血壓、并發(fā)冠心病及服用中風(fēng)膠囊與結(jié)局發(fā)生有顯著關(guān)系，見表1。

表1 腦卒中患者發(fā)生終點(diǎn)事件的單因素分析〔n(%)〕

續(xù)表1 腦卒中患者發(fā)生終點(diǎn)事件的單因素分析〔n(%)〕

2.3Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素分布與終點(diǎn)事件發(fā)生的關(guān)系 以終點(diǎn)事件(腦梗死、腦出血、死亡)為因變量，以腦卒中患者的性別、年齡、身高、體重、受教育情況、婚姻情況、吸煙飲酒情況、飲食習(xí)慣(口味)及是否就餐時(shí)間規(guī)律、平時(shí)運(yùn)動(dòng)情況、睡眠情況、平時(shí)的預(yù)防意識(shí)、心血管病家族史、并發(fā)的疾病及合并用藥等因素進(jìn)行回歸分析，P<0.05的危險(xiǎn)因素納入方程。進(jìn)入方程的有運(yùn)動(dòng)情況、睡眠情況、并發(fā)高血壓及服用中風(fēng)膠囊，其中經(jīng)常運(yùn)動(dòng)及有時(shí)運(yùn)動(dòng)、服用中風(fēng)膠囊時(shí)間>24個(gè)月為保護(hù)因素；并發(fā)高血壓及睡眠質(zhì)量差是危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析(部分)

3 討 論

復(fù)發(fā)性腦卒中在臨床上非常多見，致死率極高〔5，6〕。積極進(jìn)行以口服藥物為主并配合控制危險(xiǎn)因素在內(nèi)的二級(jí)預(yù)防是減少腦卒中復(fù)發(fā)和死亡的重要手段〔7，8〕。臨床研究表明〔9〕，并發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等疾病與吸煙、飲酒、熬夜等不良生活習(xí)慣均已成為腦卒中復(fù)發(fā)的高危危險(xiǎn)因素。中醫(yī)藥在腦卒中復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防中到底起到什么樣的作用已成為研究的重點(diǎn)。許多中藥單藥和復(fù)方中成藥不僅具有調(diào)血脂、抗血小板聚集、改善血管微循環(huán)的作用，而且可以通過多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)對腦卒中的預(yù)防起作用，已經(jīng)成為腦卒中復(fù)發(fā)的保護(hù)因素〔10〕。

中風(fēng)膠囊針對腦卒中患者元?dú)馓撍ィ瑲馓撗龅奶攸c(diǎn)進(jìn)行組方，具有益氣補(bǔ)血、化瘀通絡(luò)的功效。主要組成有紅參、三七、大黃、水蛭、土鱉蟲、穿山甲、丹參等。方中紅參大補(bǔ)元?dú)?，益氣攝血是為君藥；水蛭、土元、穿山甲等蟲類藥物偏于破血、逐瘀、搜風(fēng)、通經(jīng)是為臣藥；三七、大黃、丹參活血祛瘀行滯、散中有補(bǔ)是為佐使藥，總方配伍精當(dāng)、攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，祛瘀不傷正、扶正不留邪，且具有改善脂質(zhì)代謝、降低血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)含量，提高脂聯(lián)素(APN)水平，減少氧自由基損傷的作用〔11，12〕，長期服用可預(yù)防動(dòng)脈硬化的形成，減少腦血管病風(fēng)險(xiǎn)因素、保護(hù)靶器官、降低心腦血管事件發(fā)生率。

本試驗(yàn)已證明伴隨高血壓和不良的作息習(xí)慣是腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。長期高血壓可使動(dòng)脈產(chǎn)生應(yīng)激性病理變化，導(dǎo)致腦小動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦梗死〔13〕。而睡眠質(zhì)量的優(yōu)劣亦可導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的增加。因此，除經(jīng)常運(yùn)動(dòng)外，長期服用中風(fēng)膠囊能積極減少腦卒中的復(fù)發(fā)，療程應(yīng)用時(shí)間以大于24個(gè)月為宜。