馬建新 馬麗群 王光輝 崔 蓮 霍文靜 方 瑋 劉麗麗 郝淑芳 張 蓉 張金萍

(解放軍第305醫(yī)院干部病房，北京 100017)

我國半數(shù)以上的急性心肌梗死患者和高達80%的冠心病死亡人群為老年人〔1～3〕。冠心病的藥物及介入治療，使該病急性期死亡率顯著下降，在此基礎上，心臟康復綜合管理的實施可使其病死率再降低21%～34%〔3〕。目前心臟康復的大多數(shù)研究集中于短期運動干預，且研究人群多集中于中年患者，本研究主要針對老年穩(wěn)定性冠心病患者實施心臟康復管理，探討其長期干預對患者血管內(nèi)皮功能及炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年3～7月就診于解放軍305醫(yī)院的老年穩(wěn)定性冠心病患者61例，男29例，女32例，年齡60～75歲。納入標準：①年齡60～75歲；②穩(wěn)定性冠心病患者；③按照冠心病患者危險分層標準確定為低、中?！?〕。穩(wěn)定性冠心病的診斷標準參照CLARIFY研究，需滿足以下條件中的至少1項且癥狀穩(wěn)定：①既往心肌梗死病史、時間>3個月；②冠狀動脈CT血管成像或冠狀動脈造影證實至少1支冠狀動脈血管狹窄程度>50%；③心電圖運動負荷試驗提示胸痛或胸悶由心肌缺血引起；④既往曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)、時間>3個月〔5〕。入選患者均簽署知情同意書。隨機分為對照組和心臟康復組，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2心臟康復干預方法 心臟康復模式參照本課題前期研究〔6〕。

1.3內(nèi)皮功能及炎性因子測定方法 所有入選患者在干預前及干預后3、6個月隨訪時分別取清晨空腹肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min 分離血漿，置-20℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用放射免疫法檢測血漿內(nèi)皮素(ET)-1水平，采用比色法檢測血漿一氧化氮(NO)水平(測試盒由武漢博士德生物技術(shù)工程公司提供)。酶聯(lián)免疫吸附法測定血清血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，放射免疫法測定血清白細胞介素(IL)-6水平。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組心功能變化情況比較 與干預前比較，兩組干預后3、6個月的左室收縮末內(nèi)徑(LVDs)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)均有下降趨勢，其中，干預6個月LVDd差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與干預前比較，左室射血分數(shù)(LVEF)均有升高趨勢，其中心臟康復組干預6個月LVEF差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組比較，心臟康復組LVEF明顯提高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后臨床心功能指標比較

與對照組比較：1)P<0.05，與干預前比較：2)P<0.05；下表同

2.2兩組血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標比較 干預6個月后，對照組及心臟康復組ET-1均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且心臟康復組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組NO水平均無明顯變化(P>0.05)，但心臟康復組隨康復時間延長NO有所升高。見表3。

表3 兩組干預前后ET-1、NO水平比較

2.3兩組血清炎性因子水平比較 與干預前比較，干預后3個月心臟康復組CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P<0.05)；干預6個月兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P<0.05)。與對照組比較，心臟康復組干預6個月后各炎性因子水平均顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后CRP、TNF-α、IL-6水平的比較

3 討 論

穩(wěn)定性冠心病或穩(wěn)定性缺血性冠心病是冠心病中最常見的類型，也是治療上頗有爭議的一種類型〔7〕。在藥物及介入治療基礎上，心臟康復可使冠心病急性期死率顯著降低〔8〕。與年輕患者相比，老年患者因發(fā)生心肌梗死和經(jīng)過再血管化治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的風險更高而導致住院時間延長、心臟適應能力下降〔9〕。此外，老年患者身體功能衰退、常合并多種疾病，發(fā)生心血管事件后身體狀況更加惡化，因而更加需要心臟康復。心臟康復作為非藥物治療的重要內(nèi)容，是全面、全程的醫(yī)學管理。合理的心臟運動康復能夠顯著降低冠心病患者的死亡率，提高運動耐力和心肺適應性，降低肥胖指數(shù)，改善血脂水平，改善炎癥狀態(tài)和控制心理危險因素等〔10〕。

資料表明〔11,12〕，血管內(nèi)皮功能紊亂是冠心病發(fā)病的基礎及核心，內(nèi)皮細胞功能損傷被認為是動脈粥樣硬化發(fā)生過程中的始動環(huán)節(jié)，并且在引起血管壁結(jié)構(gòu)改變之前起關(guān)鍵作用。ET-1、NO是機體內(nèi)重要的信息分子和效應分子，二者對維持正常的血管內(nèi)皮功能有著重要的作用。內(nèi)皮細胞受損，NO分泌減少，ET-1分泌增加，可進一步導致血管內(nèi)皮功能失衡，促進并加重冠心病及心衰病情的發(fā)展〔13〕。通過心臟康復，降低患者相對過高的交感神經(jīng)活性，增加其副交感神經(jīng)張力，從而減少ET-1釋放，增加NO釋放。本文提示心臟康復治療可能通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，從而調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能而達到影響冠脈血流、減少心血管事件發(fā)生、改善預后的目的。

研究表明炎癥反應在冠心病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用〔14，15〕，其中CRP是人體非特異性炎癥反應主要的標志物之一。研究表明，心臟康復治療可通過改善動脈血管壁的慢性炎性反應，降低老年冠心病患者血清CRP含量，改善機體炎癥狀態(tài)。Caulin-Glaser等〔16〕對172例冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者心臟運動康復后血清CRP較之前明顯降低(P=0.003)，而且血清CRP降低水平與年齡，性別及是否伴有代謝綜合征均無關(guān)。本研究結(jié)果亦提示，經(jīng)過半年的心臟康復綜合治療可改善患者的慢性炎癥狀態(tài)，對穩(wěn)定性冠心病的患者康復起到了積極的作用。

綜上，心臟康復可使老年穩(wěn)定性冠心病患者的自主神經(jīng)功能改善，降低過高的交感神經(jīng)活性，增加副交感神經(jīng)張力，減少各種對心肌有毒性作用的介質(zhì)，從而使心肌細胞的損傷減輕，增加心肌細胞的有氧代謝能力和收縮能力，同時還可通過減輕炎癥反應，進而改善患者的臨床癥狀，而綜合的心臟康復方案可能給患者帶來更多益處。但本研究樣本量較少，觀察時間有限，心臟康復對老年穩(wěn)定性冠心病患者的全面作用還有待于進一步擴大樣本長期隨訪研究。