孫玲玲，趙冰潔，王靖靖，王興文，朱 輝

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130031)

視神經(jīng)脊髓炎(NMO) 是不同于多發(fā)性硬化(MS)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病。NMO 高度特異性的水通道蛋白4(AQP4)抗體的發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)展了NMO 譜系疾病(NMOSD)的定義。臨床上一部分NMOSDs患者在發(fā)病之前或之后被證實(shí)患有腫瘤，被診斷為副腫瘤性NMOSDs[1]?，F(xiàn)將我科收治副腫瘤性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病1例報(bào)道如下。

1 病例介紹

老年女性，58歲，因“頭痛伴視物雙影半個(gè)月”于2017年5月7日入院。該患于半個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛伴視物雙影，頭痛呈持續(xù)性，部位為枕部，伴惡心，未嘔吐，伴視物雙影，行頭部MRI檢查示腦干異常信號(hào)，考慮脫髓鞘疾病，收入院。病程中患者家屬訴該患者聽力下降較前加重，伴有口苦、口干。既往史：聽力下降30年，乳腺癌切除術(shù)后4年(雙側(cè)乳腺切除及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃)，術(shù)后未規(guī)律放化療。否認(rèn)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏70次/分，血壓120/70 mmhg，呼吸14次/分，胸部符合乳腺癌術(shù)后改變，雙側(cè)腋窩可觸及2個(gè)結(jié)節(jié)，大小似黃豆粒。心肺腹查體無特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語明，雙側(cè)眼瞼下垂，雙眼上視、下視、內(nèi)收及外展均受限，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，雙眼直接及間接對(duì)光反射均減弱，雙眼輻輳反射消失，無眼震，雙側(cè)鼻唇溝等深對(duì)稱，粗測雙耳聽力減退，伸舌居中。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱引出，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，感覺未見明顯異常，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭部MRI示中腦導(dǎo)水管周圍見斑片樣長T1長T2信號(hào)影，壓脂像呈高信號(hào)(圖1)。雙側(cè)腋窩超聲示：雙側(cè)腋窩下淋巴結(jié)腫大聲像。全腹多排CT示肝右葉低密度影。甲狀腺右葉下極低回聲結(jié)節(jié)(建議密切觀察)，甲狀腺余結(jié)節(jié)(結(jié)甲可能性大，注意復(fù)查)，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大(考慮反應(yīng)性增生)。化驗(yàn)檢查：女性腫瘤標(biāo)志物CA199為33.9U/ml(0-30.9),細(xì)胞角蛋白19片段為3.72 U/ml(0-3.3),抗核抗體示K-SSA陽性，顆粒型1∶1000，均質(zhì)型1∶320。常規(guī)化驗(yàn)檢查未見明顯異常。腰椎穿刺示腦脊液壓力為120 mmH2O,常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查、腦脊液新型隱球菌涂片、結(jié)核抗體未見明顯異常。血清及腦脊液中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘和副腫瘤項(xiàng)目示血及腦脊液NMO-IgG均陽性，副腫瘤綜合征系列抗體陰性、寡克隆區(qū)帶陰性。診斷為副腫瘤性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病。治療上考慮患者之前有乳腺癌病史，且雙側(cè)腋窩超聲示多個(gè)淋巴結(jié)聲像，請(qǐng)腫瘤科協(xié)助診治，予激素沖擊治療?；颊咭曃镫p影癥狀好轉(zhuǎn)后出院，囑其出院后用藥及定期復(fù)查頭部MRI及乳腺癌相關(guān)檢查。

圖1患者頭顱MRI結(jié)果，F(xiàn)lair呈高信號(hào)①，中腦導(dǎo)水管周圍見斑片樣長T1②，長T2③，DWI呈高信號(hào)④，ADC呈高信號(hào)⑤

2 討論

該患者主要臨床表現(xiàn)為視物雙影、眼肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)，病程中出現(xiàn)睡眠增多，以及近記憶力減退，既往乳腺癌病史，查體：雙側(cè)眼瞼下垂，雙眼上視、下視、內(nèi)收及外展均受限，雙眼直接及間接對(duì)光反射均減弱，雙眼輻輳反射消失，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。頭部MRI示中腦導(dǎo)水管周圍見斑片樣長T1長T2信號(hào)影，壓脂像呈高信號(hào)。血及腦脊液NMO-IgG均陽性。根據(jù)2015年WINGERCHUK 等制定NMOSDs 國際共識(shí)[1-3]，新診斷標(biāo)準(zhǔn)僅要求1個(gè)核心臨床特征和AQP4-IgG陽性，排除其他可能的診斷，即可診斷為NMOSD。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)符合急性腦干綜合征，血及腦脊液NMO-IgG均陽性，診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病成立。既往確診有乳腺癌病史，診斷副腫瘤性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病成立?；颊咭曃镫p影、眼肌麻痹，頭部核磁示中腦導(dǎo)水管附近異常信號(hào)，累及中腦導(dǎo)水管周圍的動(dòng)眼神經(jīng)核可解釋眼肌麻痹和輻輳反射消失等，累及部分網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可解釋患者睡眠增多以及記憶力減退等癥狀。該患者合并共濟(jì)失調(diào)的表現(xiàn)，現(xiàn)有文獻(xiàn)罕見報(bào)道，共濟(jì)失調(diào)的原因考慮中腦導(dǎo)水管附近的白質(zhì)纖維脫髓鞘有關(guān)，具體的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

隨著視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMOSD)診斷標(biāo)準(zhǔn)的新修訂，該病逐漸被大家所認(rèn)識(shí)，但是合并腫瘤的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病較少見，副腫瘤性NMOSDs屬于副腫瘤神經(jīng)綜合征(PNS)的一部分，為腫瘤的遠(yuǎn)隔并發(fā)癥之一。PNS并非由于腫瘤直接影響或轉(zhuǎn)移引起，而是由于機(jī)體針對(duì)腫瘤本身的免疫反應(yīng)所致。腫瘤合并NMOSDs 的患者血清中AQP4抗體陽性可能是機(jī)體針對(duì)腫瘤產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果[4]；部分類型的腫瘤細(xì)胞表面存在AQP4 抗原表達(dá)，表明AQP4 抗體可能作為一種副腫瘤性抗神經(jīng)抗體，參與副腫瘤性NMOSDs 發(fā)病[5]。血清抗AQP4-IgG抗體可能在NMO發(fā)病前數(shù)年就已經(jīng)存在，這可以解釋為什么部分患者在腫瘤治愈后仍然會(huì)發(fā)生NMOSDs。本病的預(yù)后取決于腫瘤的類型和分期，NMOSDs癥狀可隨著腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)，甚至在腫瘤切除后再發(fā)[5]。盡早識(shí)別副腫瘤綜合征，對(duì)于腫瘤的早期診斷與治療意義重大[6]。結(jié)合該患者此次腋窩淋巴結(jié)可觸及腫大，注意定期復(fù)查，以早期發(fā)現(xiàn)是否為乳腺癌復(fù)發(fā)，以指導(dǎo)采取相應(yīng)的治療措施。

作為臨床醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)更新對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，并將其付諸于實(shí)踐，以指導(dǎo)診療疾病。