趙峻英,董 劍,楊 靜,謝鈮奇,潘莉娟,梅小億,田時志

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 檢驗科,重慶402360)

多重耐藥菌(MDRO)是指對三類或三類以上抗菌藥物(如β-內(nèi)酰胺酶類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、頭孢類等)同時耐藥的菌株。主要包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的革蘭氏陰性桿菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌(MDR-AB)、多重耐藥的銅綠假單胞菌(MDR-PA)和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)等。MDRO種類繁多，據(jù)有關文獻報道[1]，迄今為止已有50多種菌產(chǎn)ESBLs。 MDRO已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，MDRO的日益增多使臨床的抗感染治療面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。由于各地區(qū)疾病種類及抗菌藥物使用的差異，導致MDRO的流行病學特征和耐藥性特征不同[2]。因此，筆者對本院2015-2017年MDRO的種類、耐藥情況、標本類型及臨床分布進行調(diào)查分析，以期為臨床多重耐藥菌的治療、預防控制提供科學依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院微生物實驗室2015年1月1日至2017年12月31日送檢標本培養(yǎng)的陽性菌株，剔除同一患者相同部位標本分離的相同菌株。

1.2儀器與試劑VITEK2 COMPACT全自動細菌鑒定系統(tǒng)及配套細菌鑒定卡、BacT/Alert-120型全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，5%CO2及普通恒溫培養(yǎng)箱。哥倫比亞血平板、巧克力平板由法國梅里埃公司生產(chǎn)，K-B法藥敏紙片為英國Oxoid產(chǎn)品。

1.3質(zhì)控菌株大腸埃希菌 (ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、肺炎克雷伯桿菌(ATCC700603)、鮑曼不動桿菌 (ATCC19606)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心提供。

1.4方法

1.4.1標本檢測 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]對臨床送檢的標本進行培養(yǎng)及鑒定；參照由美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)推薦的抗菌藥物敏感性實驗執(zhí)行標準[4]，進行藥敏判斷。

1.4.2多重耐藥菌的判斷 根據(jù)藥敏結(jié)果，對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌定義為多重耐藥菌。

1.5統(tǒng)計學處理采用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1多重耐藥菌(MDRO)的種類及構(gòu)成比本研究表明我院最常見的多重耐藥菌(MDRO)是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌(629株，49.10%)，其次是多重耐藥的鮑曼不動桿菌(295株，23.03%)、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(200株，15.61%)、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯(88株，6.87%)和多重耐藥的銅綠假單胞菌(69株，5.39%)。詳見表1。

2.2多重耐藥菌的科室分布情況及標本類型數(shù)量排在前3位的科室為重癥監(jiān)護室(225株，17.56%)、泌尿外科(183株，14.29%)、普外科(123株，9.6%)。主要存在于痰液(376株，29.35%)和中段尿(318株，24.82%)標本。 痰液中分離最多的多重耐藥菌是鮑曼不動桿菌(236株，62.77%)，中段尿中分離最多的是產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌(273株，85.85% )。詳見表2、表3。

表1 MDRO的菌種、陽性數(shù)、檢出率及構(gòu)成比

表2 MODR的科室分布情況及構(gòu)成比[株數(shù)(n),構(gòu)成比(%)]

表3 MODR的標本分布情況及構(gòu)成比[株數(shù)(n),構(gòu)成比(%)]

2.3多重耐藥菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況本組數(shù)據(jù)顯示ESBLs陽性的多重耐藥菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林和頭孢曲松耐藥率超過90%，對亞胺培南和美羅培南的敏感性較高(99.3%-100%)。鮑曼不動桿菌對頭孢菌素類、喹諾酮類、磺胺類等臨床常見抗菌藥物高度或嚴重耐藥，耐藥率均大于60%，僅對阿米卡星有87%的敏感率。銅綠假單胞菌也呈現(xiàn)對多種抗菌藥物耐藥的情況，但對慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星仍有大于75%的敏感率。MRSA對青霉素、苯唑西林、紅霉素的耐藥率均大于80%，未出現(xiàn)對呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、奎奴普丁/達福普丁耐藥的菌株。詳見表4、表5。

表4 2015-2017年革蘭氏陰性多重耐藥菌對常見抗菌藥物的耐藥情況(%)

表5 2015-2017年MRSA的耐藥率(%)和敏感率(%)

3 討論

研究表明，本院2015-2017年間共分離陽性標本5936株，其中多重耐藥菌1281株，占陽性標本的21.58%，有產(chǎn)超廣譜的β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，共5種多重耐藥菌。排在首位的是產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌(629株，49.10%)，這表明產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌為我院主要的多重耐藥菌，該類耐藥菌主要從中斷尿中分離，共273株，占中斷尿中分離的多重耐藥菌的85.85%，排在第二位的是耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌(295株，23.02%)，該類耐藥菌主要從痰液中分離，共236株，占痰液中分離的多重耐藥菌的62.77%，以上數(shù)據(jù)提示我院MDRO感染主要集中在呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)。從臨床科室分布來看主要集中在重癥監(jiān)護室和外科科室，這些科室的患者在臨床診治過程中可能會使用呼吸機、氣管插管、導尿、中心靜脈置管等侵入性操作，再加上患者住院時間長，導致患者機會性感染的機率增高。同時，抗菌藥物的不合理使用也會導致細菌耐藥性的變遷而產(chǎn)生多重耐藥[5]。本研究提示，MRSA在普外科、骨科檢出率較高，標本主要來源于傷口分泌物，可能與外科科室有手術(shù)等侵入性操作導致患者黏膜受損，細菌更容易進入傷口而發(fā)生院內(nèi)感染[6，7]有關。值得一提的是，我院兒科病區(qū)MRSA檢出率較高，共檢出41株，占MRSA總數(shù)的20.5%，標本主要來源于痰液和咽拭子?？赡苡捎诖蠖鄶?shù)患兒年齡較小不能自行咳痰，而只能采取吸痰管吸出痰液，吸痰過程中如果無菌操作不嚴格或動作粗暴導致鼻腔黏膜損傷，就容易導致MRSA的院內(nèi)感染。由于MRSA有較強的外界適應能力和定植能力，患兒也可能在院外進行了不規(guī)范抗菌藥物治療，導致MRSA在鼻咽部長期定植。這部分患兒的社區(qū)來源及其在院外的抗菌治療過程，值得我們進一步追蹤調(diào)查。

本研究顯示，產(chǎn)ESBLs菌株對磺胺類、氨基糖苷類(阿米卡星)除外、氨曲南和青霉素類抗菌藥物耐藥率均大于40%，與相關文獻報道一致[8-12]。這與產(chǎn)ESBLs菌株中可同時含有由質(zhì)粒介導的氨基糖苷鈍化酶、AmC酶、喹諾酮類等耐藥基因，從而導致菌株呈現(xiàn)多重耐藥密切相關。本組數(shù)據(jù)還提示，產(chǎn)ESBLs菌株對亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素敏感率較高(99.3%-100%)。因此，碳青霉烯類抗菌藥依然可以作為該類耐藥菌所致嚴重感染的最后一道防線。鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率，近年來也倍受關注，各地區(qū)由于疾病、用藥習慣等不同，耐藥率報道不一[13-15]。由于二者其天然和獲得性耐藥機制[16-18]，對多種抗菌藥物天然耐藥，本組數(shù)據(jù)顯示：鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對磺胺類、碳青霉烯類、一代頭孢、呋喃妥因高度或嚴重耐藥，耐藥率均大于80%。臨床可選擇治療的藥物已經(jīng)非常有限，這使臨床抗感染治療面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。MRSA的藥敏結(jié)果顯示，MRSA對青霉素、苯唑西林、紅霉素的耐藥率較高，均大于80%，對克林霉素的耐藥率57.3%和慶大霉素的耐藥率6.5%都分別低于中國細菌耐藥監(jiān)測報道的66.7%和47.1%[19]。藥敏結(jié)果中未出現(xiàn)對呋喃妥因、利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素、奎奴普丁/達福普丁耐藥的菌株，目前這類藥物對MRSA仍具有良好的抗菌效果。

近年來隨著臨床抗菌藥物的普遍及不合理使用，侵入性操作的開展以及免疫抑制劑的應用，多重耐藥菌的耐藥性和感染嚴重性的現(xiàn)象日益突出[13]，給臨床感染性疾病的精準診斷和精準治療提出了更高的要求。導致醫(yī)院感染性疾病的發(fā)病率、死亡率增加，嚴重影響了醫(yī)療質(zhì)量和患者生命安全。同時也導致患者住院周期延長和醫(yī)療費用增加[15]。為了有效對MDRO進行感染防控，醫(yī)院相關部門必須加強對MDRO醫(yī)院感染的監(jiān)控能力，準確監(jiān)測耐藥菌藥物敏感性，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果合理實施個體化抗菌藥物治療方案，延緩耐藥菌的發(fā)展。同時，醫(yī)務人員要加強手衛(wèi)生，無菌操作、消毒隔離等防控措施，防止耐藥菌的醫(yī)院感染暴發(fā)流行。