李孟靜 王閃

急性腎損傷(AKI)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中導(dǎo)致危重癥患者死亡的常見因素之一[1]，早期診斷并及時(shí)治療可明顯降低患者死亡率。目前臨床以尿量、血肌酐(Scr)為常規(guī)參考指標(biāo)進(jìn)行AKI診斷，這些指標(biāo)出現(xiàn)變化時(shí)間較晚，敏感性一般[2]，因此尋找早期可發(fā)生明顯變化，特異性及敏感性更高的指標(biāo)作為早期診斷AKI的臨床依據(jù)十分必要。本研究通過檢測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平，比較該指標(biāo)與尿量、Scr等傳統(tǒng)指標(biāo)的變化特點(diǎn)、特異性及敏感性等，探討尿NGAL對(duì)早期診斷AKI的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2017年10月在我院ICU治療的無基礎(chǔ)腎臟疾病患者74例，檢測(cè)所有患者48 h內(nèi)Scr及尿量，按患者是否發(fā)生AKI分為AKI組與非AKI組。其中AKI組35例，男19例，女16例；年齡26～75歲，平均年齡(63.28±7.24)歲；原發(fā)病為膿毒癥者22例，消化道出血8例，燒傷3例，其他2例。非AKI組39例，男23例，女16例；年齡23～77歲，平均年齡(63.92±6.75)歲；原發(fā)病為膿毒癥者25例，消化道出血7例，燒傷5例，其他2例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：AKI組患者均符合全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)[3]對(duì)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，48 h內(nèi)Scr上升≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)或尿量＜0.5 mL/(kg·h)達(dá)6 h；篩選出與AKI組患者性別、年齡及原發(fā)病等基本資料一致的未發(fā)生AKI患者作為非AKI組。排除標(biāo)準(zhǔn)：有基礎(chǔ)腎臟疾病者；入ICU前已發(fā)生AKI；48 h內(nèi)死亡者。

1.3 觀察指標(biāo) 采集所有患者入ICU時(shí)、2 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h各時(shí)段尿液及靜脈血各5 mL，離心取上清液置于－80℃冰箱儲(chǔ)存，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)尿NGAL水平，試劑盒購自上海藍(lán)基生物科技公司，Scr采用日本HITACHI公司生產(chǎn)的日立全自動(dòng)化學(xué)分析儀7180檢測(cè)，同時(shí)記錄各時(shí)間段患者尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用ROC曲線及曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)尿量、Scr及尿NGAL對(duì)AKI診斷的敏感性及特異性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)尿量、Scr及尿NGAL水平比較(表1) 非AKI組患者入ICU 48 h內(nèi)尿量、Scr及尿NGAL水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，AKI組患者隨時(shí)間變化尿量逐漸減少，Scr水平逐漸升高，尿NGAL逐漸升高并在6 h時(shí)達(dá)峰值；兩組患者尿量、Scr水平在12 h前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，12 h開始兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者尿NGAL水平與入ICU時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2 h后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)尿量、Scr及NGAL水平比較(±s)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)尿量、Scr及NGAL水平比較(±s)

注：與非AKI組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 尿量/(mL·h-1) Scr/(μmol·L-1) NGAL/(μg·L-1)AKI組 35 入ICU時(shí) 77.29±12.57 75.61±9.71 53.27±9.41 2 h 73.25±11.24 76.25±8.47 85.64±13.59 6 h 70.28±10.41 80.82±10.26 248.35±25.30 12 h 61.54±8.42* 102.38±12.56 194.25±22.01 24 h 53.28±6.58* 177.29±13.50 176.39±20.28 36 h 28.41±7.54* 189.17±14.28 148.35±20.30*48 h 13.28±5.74* 197.28±13.94 114.62±18.27非AKI組 39 入ICU時(shí) 75.81±11.92 75.97±6.04 52.47±8.66 2 h 74.62±11.28 75.68±6.94 53.01±7.32 6 h 72.84±12.41 77.25±7.82 54.29±7.36 12 h 74.29±11.54 77.16±7.33 54.08±6.92 24 h 75.24±12.25 75.23±7.39 52.87±8.09 36 h 73.17±10.82 76.39±6.49 53.47±9.22 48 h 76.37±12.41 75.37±6.48 53.40±7.64

2.2 AKI組6 h各AKI指標(biāo)診斷技能 AKI組入ICU 6 h尿量、Scr及尿NGAL的AUC分別為0.552、0.764和0.919；尿NGAL靈敏性及特異性分別為92.26%和91.40%，較尿量、Scr靈敏性及特異性高(表2，圖1)。

表2 AKI組6 h各AKI指標(biāo)診斷技能

圖1 AKI組6 h各AKI指標(biāo)診斷ROC曲線

3 討論

AKI的發(fā)生是預(yù)測(cè)ICU危重患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]，重度感染患者伴發(fā)AKI的死亡率高達(dá)50%[5]，我國對(duì)AKI的治療技術(shù)比較成熟，而死亡率仍不能良好控制，其主要原因是無法盡早對(duì)AKI作出準(zhǔn)確診斷，尤其對(duì)于嚴(yán)重感染患者，一旦發(fā)生AKI，病情可能迅速惡化，若不對(duì)AKI作出及時(shí)診斷，延誤了治療時(shí)機(jī)，極易給患者機(jī)體造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷[6]。目前最常用的KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)是以尿量及Scr為參考指標(biāo)進(jìn)行AKI的診斷及分期，但是尿量可被心臟疾病、休克狀態(tài)及藥物等多種因素干擾，而Scr敏感性不高，相關(guān)研究[7]表明當(dāng)腎臟損傷嚴(yán)重，功能降低50%時(shí)，血清Scr水平才發(fā)生明顯變化，同時(shí)該因子易受患者營養(yǎng)狀態(tài)及蛋白攝入量的影響，對(duì)危重患者早期出現(xiàn)AKI的診斷價(jià)值不大。

NGAL是一種結(jié)合并運(yùn)輸疏水性分子的分泌蛋白，分子量為25 kD，主要表達(dá)于腎臟、肝臟及胃腸道中性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞[8]。正常生理情況下，組織表達(dá)量極低，而當(dāng)上皮細(xì)胞受到損傷或中性粒細(xì)胞受炎癥刺激大量釋放時(shí)，可誘導(dǎo)NGAL高度表達(dá)[9]。周曉冰等[10]在進(jìn)行急性腎損傷大鼠模型中發(fā)現(xiàn)，腎損傷發(fā)生2 h后尿NGAL即發(fā)生變化，而此時(shí)Scr仍處于生理范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生早期腎臟灌注減少導(dǎo)致腎急性缺血以及再灌注損傷時(shí)，大量炎性介質(zhì)激活，使腎上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞迅速釋放NGAL，而尿量及Scr受臨床治療及機(jī)體代謝影響，變化通常會(huì)延遲發(fā)生。

本研究顯示，AKI患者尿NGAL在不同時(shí)間點(diǎn)變化明顯不同，入ICU 2 h后即發(fā)生變化，6 h可達(dá)峰值，而尿量、Scr在患者入ICU 12 h才開始改變，在入ICU 48 h內(nèi)一直升高。入ICU 6 h尿NGAL的AUC為0.919，敏感性及特異性分別為92.26%和91.40%，而Scr的AUC為0.764，敏感性為71.09%，特異性為82.14%，尿量敏感性及特異性更低，因此AKI發(fā)生6 h時(shí)患者尿NGAL就出現(xiàn)顯著變化，敏感性及特異性高，可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生。

因此，尿NGAL可作為AKI早期診斷指標(biāo)，而AKI發(fā)生6 h時(shí)是最佳檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)，該指標(biāo)比傳統(tǒng)尿量、Scr變化更早，特異性及敏感性更高，對(duì)AKI早期診斷臨床價(jià)值更大。