李國鋒 劉新峰

不良飲食習(xí)慣和不合理的膳食結(jié)構(gòu)，使得我國肥胖人數(shù)日益增多，肥胖患者易患高血壓、心血管疾病[1]，肥胖也是伴發(fā)甚至加重腎臟損害的重要因素[2]。由于肥胖導(dǎo)致膈肌上移，肺及胸廓順應(yīng)性下降，胸內(nèi)壓增高，出現(xiàn)氣道壓增高，發(fā)生支氣管痙攣等不良反應(yīng)的概率較大[3]。肥胖患者全麻較正常體質(zhì)量者更易發(fā)生上呼吸道梗阻、蘇醒延遲、術(shù)后肌松殘留、缺氧、低通氣和誤吸等并發(fā)癥[4]，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險。本文旨在觀察肥胖患者按理想體質(zhì)量使用不同劑量順苯磺酸阿曲庫銨的肌松效應(yīng)，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2016年10月在我院住院的40例體重指數(shù)(BMI)在28.0～40.0 kg/m2需行氣管插管靜脈全麻的擇期手術(shù)男性患者，年齡28～57歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無明顯心、肺、肝及腎功能異常，無代謝性疾病，無神經(jīng)肌肉疾病，無水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，1個月內(nèi)未使用可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物，術(shù)前未用頭孢、氨基苷類抗生素，麻醉前評估未發(fā)現(xiàn)有氣道插管困難者。按給藥劑量不同分為兩組，按照理想體質(zhì)量分別給予0.15 mg/kg(Ⅰ組)、0.2 mg/kg(Ⅱ組)的順苯磺酸阿曲庫銨麻醉誘導(dǎo)，兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI及ASA分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡/歲 身高/cm 體質(zhì)量/kg BMI/(kg·m-2) ASA(Ⅰ/Ⅱ)Ⅰ組 20 43±9 168.3±6.7 74.0±8.8 33.6±1.2 16/4Ⅱ組 20 44±12 165.0±7.3 76.3±6.4 32.8±0.7 15/5

1.2 麻醉方法 入室經(jīng)右肘正中靜脈建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液。常規(guī)監(jiān)測HR、SpO2、ECG、SBP、DBP、pETCO2。所有患者均采用經(jīng)口氣管插管全憑靜脈麻醉(TIVA)。麻醉誘導(dǎo)兩組患者均給予咪噠唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg，兩組患者按照理想體質(zhì)量(IBM)分別給予0.15 mg/kg、0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司，5 mg/支，批號：20150423]。待肌松作用達(dá)到TOF值為0時，進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械呼吸，維持pETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉維持給予丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、順苯磺酸阿曲庫銨起始量3 mg/(kg·min)持續(xù)輸注，酌情間斷給予芬太尼。

理想體質(zhì)量[5](IBM)計算公式：男(kg)＝身高(cm)－100；女(kg)＝身高(cm)－105。

1.3 肌松效應(yīng)監(jiān)測 采用CLMRIS-Ⅰ閉環(huán)肌松監(jiān)測儀(廣西威利方舟科技有限公司)監(jiān)測左尺神經(jīng)-拇內(nèi)收肌肌顫搐變化。面罩給氧，患者入睡后輔助通氣，完成T1校準(zhǔn)，監(jiān)測肌松。Ⅰ組和Ⅱ組均按照理想體質(zhì)量分別靜脈注射0.15 mg/kg、0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，注藥時間為5 s。以4個成串刺激(TOF，頻率2 Hz，波寬200 μs，電流強(qiáng)度50 mA，間隔10 s)連續(xù)監(jiān)測肌松。

記錄起效時間(從肌松藥注畢至TOF的T1為0的時間)、臨床作用時間(注藥結(jié)束到TOF的T1恢復(fù)至基礎(chǔ)值25%的時間)、恢復(fù)指數(shù)(TOF的T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時間)。

1.4 氣管插管條件評價 所有氣管內(nèi)插管均由同一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成，并由該醫(yī)生對插管條件作出評價。

氣管插管條件評級，優(yōu)：下頜松弛，無嗆咳，過程順利；良：下頜松弛，聲門輕度內(nèi)收，稍有嗆咳，過程順利；中：下頜較緊，聲門活動明顯，有嗆咳和體動；差：下頜緊張，聲門關(guān)閉，插管無法完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者肌松效應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)比較，Ⅱ組起效時間比Ⅰ組短，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；臨床作用時間Ⅱ組較Ⅰ組延長，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅱ組恢復(fù)指數(shù)較Ⅰ組延長，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；氣管插管條件兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表2 兩組患者肌松效應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)比較[n，(±s)]

表2 兩組患者肌松效應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)比較[n，(±s)]

組別 例數(shù) 起效時間/min 臨床作用時間/min 恢復(fù)指數(shù)/min 插管條件評價(優(yōu)/良)Ⅰ組 20 4.3±0.7 35.2±4.3 13.4±2.6 14/6Ⅱ組 20 3.1±0.5 37.5±5.2 15.1±3.1 18/2 t或χ2值 6.000 2.56 3.40 5.96 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

目前衡量肥胖的參數(shù)大多仍采用BMI，我國成人BMI的切點為：18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2為正常體質(zhì)量范圍，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；世界衛(wèi)生組織(WHO)把成人BMI＞40 kg/m2為病態(tài)肥胖[6]。本研究以28 kg/m2≤BMI≤40 kg/m2為標(biāo)準(zhǔn)選擇觀察對象。

本研究結(jié)果表明肥胖患者按照理想體質(zhì)量給藥，0.2 mg/kg組起效時間比0.15 mg/kg組短；0.2 mg/kg組臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)較0.15 mg/kg組延長，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但是兩組的氣管插管條件差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明肥胖患者按照理想體質(zhì)量給予0.15 mg/kg可以滿足插管要求，與相關(guān)研究結(jié)果一致[7]。叢雪等[8]觀察病態(tài)肥胖患者發(fā)現(xiàn)，按照總體質(zhì)量給予順苯磺酸阿曲庫銨較理想體質(zhì)量起效時間縮短，肌松作用時間延長，兩項研究結(jié)果都說明順苯磺酸阿曲庫銨藥代學(xué)存在線性量-效關(guān)系。耿志宇等人認(rèn)為對于中等大小手術(shù)，首次注入0.2 mg/kg順阿曲庫銨便于快速誘導(dǎo)氣管插管、增加誘導(dǎo)時的安全性[9]。

張洪文等[10]研究發(fā)現(xiàn)使用順阿曲庫銨患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間均較維庫溴銨快，對肝功能異常者藥理作用無明顯變化，這與該藥特有的代謝方式：Hofmann消除有關(guān)，充分體現(xiàn)了該藥的藥代學(xué)優(yōu)勢。

總之，順苯磺酸阿曲庫銨按照理想體質(zhì)量0.15 mg/kg計算的劑量雖然起效時間延長，但不影響插管條件和手術(shù)操作，同時縮短肌松恢復(fù)時間，不易造成肌松殘余，能夠被臨床接受。