李慧

摘 要：目的 對比分析應(yīng)變率彈性成像（SRE）及剪切波彈性成像（SWE）在TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值。方法 對80例TI-RADS 4類甲狀腺結(jié)節(jié)行細(xì)針活檢穿刺，術(shù)前對結(jié)節(jié)均行SRE及SWE檢查，根據(jù)病理結(jié)果對比分析兩者對4類甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值。結(jié)果 80例結(jié)節(jié)中，經(jīng)病理證實甲狀腺乳頭狀癌46例，SRE敏感性及準(zhǔn)確性分別為86.95%、59.70%；SWE敏感性及準(zhǔn)確性分別為89.13%、64.06%，SRE聯(lián)合SWE敏感性及準(zhǔn)確性分別為89.74%、85.37%，SRE及SWE診斷準(zhǔn)確性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，SRE+SWE準(zhǔn)確性高于單獨應(yīng)用SRE或SWE。結(jié)論 SWE對甲狀腺4類結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性略高于SRE，兩者聯(lián)合有助于提高4類甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲檢查；彈性成像；敏感性；特異性

中圖分類號：R581；R445.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.051

文章編號：1006-1959（2018）14-0164-03

Abstract：Objective To compare the application value of strain rate elastography（SRE）and shear wave elastography（SWE）in TI-RADS type 4 thyroid nodules.Methods 80 patients with TI-RADS type 4 thyroid nodules underwent fine needle biopsy.SRE and SWE were performed on the nodules before operation.According to the pathological results，the diagnostic value of the two types of thyroid nodules was compared.Results In 80 cases of nodules，46 cases of papillary thyroid carcinoma were confirmed by pathology. The sensitivity and accuracy of SRE were 86.95% and 59.70%，respectively.The sensitivity and accuracy of SWE were 89.13% and 64.06%，respectively.The sensitivity and accuracy of SRE combined with SWE were 89.74% and 85.37%，respectively.There was no significant difference in the diagnostic accuracy between SRE and SWE.The accuracy of SRE+SWE was higher than that of SRE or SWE alone.Conclusion The diagnostic accuracy of SWE for thyroid nodules is slightly higher than that of SRE.The combination of the two can help improve the accuracy of the type 4 of thyroid nodules.

Key words：Thyroid nodules；Ultrasonography；Elastography；Sensitivity；Specificity

隨著超聲檢查的越來越普及及高頻超聲分辨力越來越高，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率越來越高，且有年輕化趨勢，并隨著年齡的增大發(fā)病率明顯上升，但甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)上有交叉，單純依靠常規(guī)超聲鑒別不典型良、惡性結(jié)節(jié)有時比較困難。超聲彈性成像是近年來被廣泛應(yīng)用的無創(chuàng)的檢查技術(shù)，其原理是利用組織的軟硬程度鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，有利于術(shù)前對結(jié)節(jié)做出詳細(xì)的評估，避免不必要的治療給患者帶來的傷害。本文旨在探討應(yīng)變率彈性成像技術(shù)（strain ratio of elastography，SRE）及剪切波彈性成像技術(shù)（shear wave elastography，SWE）在4類甲狀腺結(jié)節(jié)中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月～2017年12月蘇州市第七人民醫(yī)院行甲狀腺檢查患者，依據(jù)Horvath[1]等的診斷標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TI-RADS分級，篩選出TI-RADS 4類單發(fā)實性結(jié)節(jié)99例，術(shù)前均行SRE及SWE檢查，患者年齡25～71歲，平均年齡為（47.82±12.55）歲，結(jié)節(jié)直徑5～29 mm，平均直徑為（15.63±5.56）mm。

1.2儀器及方法

1.2.1儀器 ①SRE：日立公司EUB 7500超聲診斷儀，彈性成像探頭：EUP-V53W。②SWE：采用法國聲科 AixPlorer超聲診斷儀，L4-15線陣探頭，配備實時剪切波彈性軟件。

1.2.2方法 仰臥位，充分暴露患者頸部，先行常規(guī)超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)具體位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲、是否有鈣化等并定位結(jié)節(jié)具體位置且固定。①SRE：用雙幅顯示功能，同時觀察灰階超聲圖與彈性圖，手持探頭做微小動作輕壓結(jié)節(jié)處，動作頻率1～2次/s。②SWE：啟用實時剪切波彈性成像模式，探頭放置于結(jié)節(jié)處，盡量多涂醫(yī)用超聲耦合劑，勿需加壓，囑患者屏氣，靜置3～5 s待圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像。

1.3圖像描述與分析 ①圖像具有穩(wěn)定性及可重復(fù)性，計算結(jié)節(jié)處與非結(jié)節(jié)處彈性比值進(jìn)行半定量分析，以SR值>3.3[2]為判斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。②用儀器配備Q-BOX功能測量結(jié)節(jié)的楊氏模量值，取其Emax值，同一病灶測量3次，取平均值，以Emax值>50 kPa為判斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。③SRE及SWE均顯示為良性結(jié)節(jié)者，囑患者密切隨訪；SRE及SWE任意一者顯示為可疑惡性者均細(xì)針活檢穿刺送病理檢查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布資料采用？字2 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

99例4類甲狀腺結(jié)節(jié)有19例SRE及SWE均考慮良性結(jié)節(jié)可能，則降級為3類，未行甲狀腺細(xì)針活檢。最終行甲狀腺細(xì)針活檢穿刺患者80例，均為SRE（圖1，可疑惡性結(jié)節(jié)）或者SWE（圖2，與圖1同一結(jié)節(jié)，良性可能性大）中至少一個懷疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)者，病理結(jié)果顯示有46例結(jié)節(jié)為甲狀腺惡性腫瘤。SRE敏感性及準(zhǔn)確性分別為86.95%、59.70%；SWE敏感性及準(zhǔn)確性分別為89.13%、64.06%，SRE+SWE敏感性及準(zhǔn)確性分別為89.74%、85.37%，SRE+SWE準(zhǔn)確率高于單獨應(yīng)用SWE或SRE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）的概念于1991年由Ophir[4]等學(xué)者提出，該技術(shù)能無創(chuàng)地反映組織的硬度、張力等信息，張力表現(xiàn)為組織的變形程度，故硬度較大的組織變形程度比較軟的組織小，從而為結(jié)節(jié)良、惡性的診斷提供較大的幫助。UE于近些年有了長足的發(fā)展，但應(yīng)用于臨床上實踐中的主要包括SRE和SWE兩種方法。SRE通過機器配備的彈性軟件，選定結(jié)節(jié)與周圍正常組織進(jìn)行對比，進(jìn)而得出組織的應(yīng)變率值，以半定量法反映病灶的軟硬度，能夠較準(zhǔn)確地反映不同組織的硬度變化，在甲狀腺疾病中得到廣泛的應(yīng)用。本研究中，SRE敏感性、準(zhǔn)確性分別為86.95%、59.70%，造成誤診的原因分析如下：①SRE為需要手動測量的半定量分析，與操作者關(guān)系密切，無經(jīng)驗者操作誤差較大；②本文穿刺病理結(jié)果顯示大部分惡性結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌，病理上乳頭狀癌細(xì)胞分支較多，大部分呈乳頭狀生長，乳頭中心有纖維間質(zhì)，其內(nèi)存在鈣化小體，常規(guī)超聲難以發(fā)現(xiàn)，但卻增加了結(jié)節(jié)的硬度，造成結(jié)節(jié)SR值的增高，結(jié)節(jié)顯示較硬，SRE診斷準(zhǔn)確率相對較高；有少數(shù)結(jié)節(jié)為甲狀腺髓樣癌，病理上髓樣癌細(xì)胞呈濾泡狀排列，間質(zhì)內(nèi)纖維成分較少，硬度相對較軟，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤濾泡成分較多，硬度也不高，由此可見，單純依靠彈性成像無法區(qū)分甲狀腺髓樣癌及良性結(jié)節(jié)之間的區(qū)別[5]；③有2例結(jié)節(jié)病理結(jié)果顯示為微小乳頭狀癌，最大直徑約3 mm左右，由于結(jié)節(jié)較小，癌細(xì)胞成分相對較少，很容易造成結(jié)節(jié)的漏診及誤診，SRE顯示結(jié)節(jié)硬度不高；④部分結(jié)節(jié)經(jīng)過射頻消融術(shù)或微波消融治療過后，結(jié)節(jié)處細(xì)胞壞死，壞死物質(zhì)吸收后，結(jié)節(jié)縮小或局部形成瘢痕組織，使得組織硬度相對增加，彈性成像應(yīng)變率值增加，這給準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的良、惡性帶來一定的難度[6]。

SWE是新興的技術(shù)，近年來臨床上應(yīng)用比較廣泛，其不需要人為手動施壓來獲得有效組織彈性的改變，而是通過發(fā)射脈沖波的形式使組織產(chǎn)生剪切波，進(jìn)而通過計算得出組織的硬度信息，并通過楊氏模量表達(dá)出來，具有重復(fù)性好、客觀等優(yōu)點。本研究中SWE的敏感性、準(zhǔn)確性分別為89.13%、64.06%，造成誤診的原因分析如下：①SWE雖然不需要人為手動測量，但與操作者手法也有一定的關(guān)系，檢查過程中，要均勻涂上盡可能多的耦合劑，輕觸甲狀腺，避免對甲狀腺施加壓力而影響結(jié)果；②檢查過程中要囑咐患者屏氣3 s以后再留取圖片，避免呼吸對楊氏模量值的影響；③SWE反映的是硬度信息，原理上惡性結(jié)節(jié)一般硬度較硬，良性結(jié)節(jié)則較軟，但這不是絕對的，如果良性結(jié)節(jié)伴鈣化或者良性結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化改變，硬度可能會較硬，則有可能誤診為惡性病變；④位于甲狀腺峽部或近甲狀腺被膜下結(jié)節(jié)，由于位置較表淺，SWE的測量存在一定的誤差；⑤對于<1 cm的結(jié)節(jié)，由于病灶較小，容易受到周圍軟組織的影響，或是受到周圍頸動脈搏動的干擾，SWE診斷的準(zhǔn)確率下降；⑥本研究沒有排除橋本氏甲狀腺炎患者，據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道，橋本氏甲狀腺炎患者甲狀腺硬度會增加，進(jìn)而可疑結(jié)節(jié)楊氏模量值也會偏高[7]；⑦在SWE過程中，部分惡性結(jié)節(jié)發(fā)生囊性變，造成楊氏模量值偏低，這也可能是SWE中出現(xiàn)假陰性的原因之一。

SRE+SWE敏感性、準(zhǔn)確性分別為89.74%、85.37%，SRE+SWE準(zhǔn)確性高于單獨應(yīng)用SWE及SRE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。SWE不需要通過手動半定量的測量甲狀腺結(jié)節(jié)，能夠直接、定量地反映結(jié)節(jié)的絕對硬度，為甲狀腺結(jié)節(jié)的評定提供一個更客觀的診斷方法，這可能是SWE準(zhǔn)確性（64.06%）略高于SRE（59.70%）的原因之一；但對于結(jié)節(jié)中存在鈣化或者結(jié)節(jié)位于頸部大動脈旁時，SWE難免受到影響，出現(xiàn)假陽性等結(jié)果，給準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)的良、惡性帶來一定的困擾，而SRE需要手動的測量結(jié)節(jié)，一定程度上可以減少動脈搏動給診斷帶來的難度，常規(guī)超聲則可以判斷由于鈣化或囊性變等原因造成楊氏模量增大或減小帶來的假陽性或者假陰性。

綜上所述，由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理的復(fù)雜性，造成圖像的多樣性，給甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確診斷帶來較大的困難，所以在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，要結(jié)合常規(guī)超聲、SRE及SWE綜合判斷，盡可能的避免漏診、誤診，為臨床提供可靠的信息，同時降低患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，避免不必要的穿刺或手術(shù)對患者帶來的傷害。

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收稿日期：2018-4-2；修回日期：2018-4-28

編輯/楊倩