梅雨柳　曹偉　裘偉琪

[摘要] 目的 探討無線鎮(zhèn)痛泵用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性及有效性。 方法 將100例我院2016年5月～2017年5月需術(shù)后鎮(zhèn)痛的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機分為兩組，試驗組50例，采用無線鎮(zhèn)痛泵；對照組50例，采用傳統(tǒng)電子鎮(zhèn)痛泵。觀察應(yīng)用數(shù)字疼痛評分法（NRS）分別于術(shù)后出PACU、24 h、48 h、72 h的評價患者的疼痛程度；患者對自控鍵的總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)；麻醉醫(yī)生的有效處理時間；測評患者總體滿意度及不良反應(yīng)的發(fā)生情況；評估兩組患者的術(shù)后認(rèn)知功能。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后各時點的NRS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；兩組患者按壓自控鍵的總次數(shù)、有效按壓次數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；麻醉醫(yī)生有效處理時間：試驗組為（11.0±2.53）min，對照組為（18.0±3.11）min，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）；試驗組患者的總體滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）；兩組患者術(shù)后簡易精神狀態(tài)量表評分及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率比較均無差異（P>0.05）。 結(jié)論 無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理安全可行，利于患者術(shù)后快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 老年患者；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛管理；無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0119-04

Effectiveness of wireless analgesic pump on the postoperative analgesia of hip replacement in elder patients

MEI Yuliu1 CAO Wei1 QIU Weiqi1 HE Zhennian2

1.Department of Anesthesiology，Ningbo Beilun District People's Hospital， Ningbo 315800，China；2.Department of Orthopedics，Ningbo Beilun District People's Hospital，Ningbo 315800，China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and the effectiveness of wireless analgesic pump on the postoperative analgesia of hip replacement in elder patients. Methods 100 elder patients demanding postoperative analgesia after hip replacement in our hospital from May 2016 to May 2017 were randomized into two groups. 50 patients in study group were treated with wireless analgesic pump while 50 patients in control group were treated with conventional electronic analgesic pump. The following indicators were observed： the degree of pain when discharge from PACU， 24 h， 48 h and 72 h after the operation was assessed using numerical rating scale（NRS） for pain， total press time and effective press time of self-control button， effective processing time of anesthesiologist， the total satisfactory rate and the incidence of complications， the postoperative cognitive function of patients in two groups. Results The NRS score at each time point in two groups was not statistically different（P>0.05）. The total press time and effective press time of self-control button in two groups were not statistically different（P>0.05）. The effective processing time of anesthesiologist in study group was（11.0±2.53）min， which was significantly different from that in control group[（18.0±3.11）min]（P<0.05）. The total satisfactory rate of patients in study group was statistically higher than that in control group（P<0.05）. The incidence of complications in two groups was not significantly different（P>0.05）. The score of the mini-mental state examination and the incidence of cognitive dysfunction in two groups were not statistically different（P>0.05）. Conclusion It is safe and feasible to use wireless analgesic pump on the postoperative analgesia management of hip replacement in elder patients. It could be helpful for patients to recover soon.

[Key words] Elder patients； Hip-replacement； Postoperative analgesia management； Wireless analgesic pump

術(shù)后急性疼痛是增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的重要因素[1]，尤其是老年患者。近20年來，涌現(xiàn)出越來越多的緩解術(shù)后疼痛的新技術(shù)[2]。目前臨床使用最廣的一種術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置為患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）泵[3]，患者可參與到術(shù)后鎮(zhèn)痛中[4]。無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)由無線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)和無線鎮(zhèn)痛泵組成，可以更高效、方便、個體化的用于治療術(shù)后疼痛。骨科患者術(shù)后疼痛程度大多較為劇烈，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不良情緒，不利于術(shù)后康復(fù)，從而影響手術(shù)效果。老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為常見的創(chuàng)傷骨科手術(shù)，術(shù)后疼痛程度劇烈。然而，該類患者多合并基礎(chǔ)疾病，抵抗力差，耐受程度低，針對老年患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛常可導(dǎo)致呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的并發(fā)癥[5]。應(yīng)用無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)，麻醉醫(yī)生可以對鎮(zhèn)痛泵進行精準(zhǔn)及時調(diào)控。本文比較無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)與傳統(tǒng)的電子鎮(zhèn)痛泵，通過臨床觀察總結(jié)其用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2017年5月本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100 例，所有手術(shù)患者均選擇全憑靜脈麻醉。入選患者隨機分為兩組，每組50例：試驗組采用無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)[藥盒型號REHN（Ⅰ），江蘇人先醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)]；對照組采用傳統(tǒng)電子鎮(zhèn)痛泵[藥盒型號REHN（Ⅱ），江蘇人先醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)]。其中試驗組，男29例，女21例，平均年齡（69.5±5.6）歲，平均體重（65.2±4.7）kg，ASA：Ⅰ～Ⅲ級；對照組，男27例，女23例，平均年齡（71.3±6.2）歲，平均體重（66.1±8.2）kg，ASA：Ⅰ～Ⅲ級。兩組患者的年齡、性別、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～80周歲，性別不限；（2）ASA[6]Ⅰ～Ⅲ級；（3）術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分≧2分；（4）神清，能配合完成整個試驗過程者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷、精神疾病者或有精神疾病家族史；（2）重要臟器功能不全者；（3）患有可致智力或認(rèn)知障礙的其他疾??；（4）術(shù)后入ICU患者。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，并簽署患者知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方式及方法

手術(shù)結(jié)束后，立即予以首次量+持續(xù)給藥+自控追加給藥的模式，行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）72 h。鎮(zhèn)痛泵配置方法：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171）2 μg/kg+昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970064）16mg+生理鹽水（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021576）150 mL。參數(shù)設(shè)定：首次量：1～2 mL，背景量：1～2 mL/h，單次量：1～2 mL；鎖定時間：5～10 min。

術(shù)后評估和補救措施：麻醉醫(yī)師對所有試驗患者術(shù)后查房3 d。試驗組出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足（中央監(jiān)控臺顯示15 min內(nèi)患者連續(xù)按壓自控鍵3 次或以上）時，麻醉醫(yī)生至床旁評估疼痛強度，若NRS≥4分予以氟比洛芬酯50 mg靜脈注射治療。對照組：患者出現(xiàn)NRS≥4分，即刻反映給病區(qū)護士，由護士通知麻醉醫(yī)生，進行相應(yīng)補救處理，方法同試驗組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)用NRS評分系統(tǒng)[7]評價術(shù)后出PACU時、術(shù)后24 h、48 h及72 h各時點患者疼痛程度；（2）患者按壓自控鍵的總次數(shù)，有效按壓次數(shù)；（3）麻醉醫(yī)生服務(wù)患者的有效處理時間；（4）患者總體滿意度及鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況：使用患者滿意度評價量表評估患者的總體滿意度，滿意度評價量表：非常滿意計為3，滿意計為2，較滿意計為1，不滿意計為0。觀察患者惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制、嗜睡及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；（5）認(rèn)知功能：使用簡易智力狀態(tài)檢查量表[8]（MMSE）記錄兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3、5、7 d的MMSE評分，MMSE評估內(nèi)容包括7個方面：時間及地點定向力、即刻記憶力、注意力及計算力、延遲記憶、語言能力和視空間。分?jǐn)?shù)：27～30分，為正常；<24分，為認(rèn)知功能障礙。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的評價標(biāo)準(zhǔn)即為MMSE<24。記錄術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）例數(shù)并計算發(fā)生率。POCD嚴(yán)重程度分級：輕度：≥21分；中度：10～20分；重度：≤9分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和分析。服從正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示。計量資料多組間比較采用采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者NRS評分及自控鍵按壓次數(shù)比較

兩組患者在術(shù)后各觀察時點，試驗組與對照組患者的NRS疼痛評分的比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后總體鎮(zhèn)痛效果良好。患者對自控鍵的總按壓次數(shù)反映了患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛總體效果，有效按壓次數(shù)則反映術(shù)后鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置的合理性，兩組患者自控鍵總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組麻醉醫(yī)生有效處理時間比較

試驗組麻醉醫(yī)生服務(wù)于患者的總次數(shù)為40次，有效處理時間為（11.0±2.53）min，對照組麻醉醫(yī)生服務(wù)于患者的總次數(shù)為45次，有效處理時間為（18.0±3.11）min。與對照組相比，試驗組麻醉醫(yī)生接到中央監(jiān)控臺報警信息后主動至患者床旁予以有效處理的時間明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者總體滿意度及不良反應(yīng)比較

使用鎮(zhèn)痛泵治療72 h后，患者的鎮(zhèn)痛總體滿意度調(diào)查顯示，試驗組患者的鎮(zhèn)痛滿意度較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患者關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物引起的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、嗜睡、低血壓、呼吸抑制及皮膚瘙癢等的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能比較

兩組患者術(shù)前MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者術(shù)后3、5、7 d的MMSE評分與術(shù)前1 d相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后各觀察時間點，兩組患者之間的MMSE評分比較亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。術(shù)后各觀察時間點，兩組患者POCD發(fā)生率之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

骨科手術(shù)，尤其是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于重度創(chuàng)傷手術(shù)[9]，術(shù)后可致難以忍受的重度疼痛，且手術(shù)患者多數(shù)為老年患者，老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可引起一系列不良反應(yīng)，如精神煩躁、躁動，交感神經(jīng)興奮，對伴有冠心病及高血壓等基礎(chǔ)疾病的患者，可誘發(fā)心梗及腦血管意外[10]，對老年患者術(shù)后各重要臟器功能的恢復(fù)產(chǎn)生顯著的影響。手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷可導(dǎo)致老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性細(xì)胞因子釋放，造成術(shù)后POCD的發(fā)生，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸。患者自控鎮(zhèn)痛方法則可以緩解術(shù)后疼痛[11，12]，減少患者術(shù)后疼痛引起的不良反應(yīng)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率及應(yīng)激，促進術(shù)后的快速康復(fù)。PCA技術(shù)是由醫(yī)生控制，患者參與的鎮(zhèn)痛過程，達到了疼痛治療個體化，提高患者的總體舒適度[13-15]。

NRS是國際通用的評價疼痛的方法，也是臨床上較常使用的方法，簡單易學(xué)，適用于老年患者。本研究中，客觀反應(yīng)鎮(zhèn)痛效果的指標(biāo)，包括NRS評分、患者按壓鎮(zhèn)痛泵自控鍵總按壓次數(shù)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均達到了滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于減少術(shù)后患者兒茶酚胺的釋放，減少應(yīng)激反應(yīng)，減慢心率，減少心臟氧耗量，同時可以促進患者盡早活動，咳嗽排痰，促進呼吸功能的恢復(fù)，進而促進患者術(shù)后快速康復(fù)。同樣，反應(yīng)鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置合理性的指標(biāo)，即術(shù)后鎮(zhèn)痛期間患者按壓鎮(zhèn)痛泵自控鍵有效按壓次數(shù)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。此外，對兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的研究結(jié)果可以看出，兩組患者術(shù)后惡心嘔吐及嗜睡的發(fā)生率最高，其次為低血壓及皮膚瘙癢，兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），此外，兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制。POCD是老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后3 d左右，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加術(shù)后死亡率[16，17]。老年患者術(shù)后POCD的可能機制為手術(shù)應(yīng)激激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，引起機體糖皮質(zhì)激素水平增高及神經(jīng)系統(tǒng)中炎性因子的釋放，而造成海馬功能變化。正確完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕患者的疼痛不適，促進機體和神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后MMSE評分較術(shù)前略有下降，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），兩組患者術(shù)后第3天POCD的發(fā)生率最高，但兩組間比較無差異（P>0.05）。上述研究結(jié)果說明老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛使用遠(yuǎn)程無線鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)是安全、可靠的，提高了鎮(zhèn)痛效果，減少了對患者的不良影響。

本院骨科病房分東西兩個病區(qū)，患者分散在兩個病區(qū)，骨科病房與麻醉科相距較遠(yuǎn)，醫(yī)務(wù)人員工作量大，患者與醫(yī)生之間信息溝通不暢，手術(shù)患者使用傳統(tǒng)電子鎮(zhèn)痛泵，則術(shù)后管理有一定的困難，不能及時調(diào)整劑量，未能及時處理鎮(zhèn)痛泵報警等情況。本研究結(jié)果中可以看出與傳統(tǒng)電子鎮(zhèn)痛泵組相比，無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)組麻醉醫(yī)生的有效處理時間顯著縮短，避免了患者因鎮(zhèn)痛不足等原因引起的醫(yī)療糾紛。對于試驗組患者，麻醉醫(yī)生可通過中央監(jiān)測臺觀察到無線鎮(zhèn)痛泵的運行信息和報警信息，可及時前往床旁詢問檢查患者，從而快速地進行相應(yīng)的處理，方便了麻醉醫(yī)生規(guī)范、安全、高效地進行術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛管理，顯著提高了麻醉醫(yī)生和患者的總體滿意度。

無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)是一種新型的術(shù)后鎮(zhèn)痛智能系統(tǒng)[18]，是將無線Wi-Fi技術(shù)應(yīng)用于傳統(tǒng)電子鎮(zhèn)痛泵，從而使麻醉醫(yī)生隨時了解患者的鎮(zhèn)痛泵使用情況，并及時作出相應(yīng)的調(diào)整，實現(xiàn)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的個體化，提高了鎮(zhèn)痛效果，增加了患者的總體滿意度，同時也提高了醫(yī)護人員的工作效率，減少不良事件的發(fā)生，提高了PCA的治療效果[19，20]。

綜上所述，無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理具有非常大的優(yōu)勢，優(yōu)化了術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程，提高了患者滿意度，值得臨床大力推廣。

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（收稿日期：2018-02-21）