照日格吐　周凌云　孫志剛

[摘要] 目的 探討電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果觀察。 方法 將2016年10月～2017年10月在我院胸外科治療的80例縱隔腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用開胸縱隔腫瘤切除術(shù)治療，觀察組采用電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)治療，比較兩組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯減少（P<0.05），而兩組在手術(shù)時(shí)間方面無明顯差異（P>0.05）；觀察組術(shù)后肺部感染、胸腔粘連、肺不張、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分、皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）與對(duì)照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果顯著，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后疼痛輕，安全性高，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 縱隔腫瘤；電視胸腔鏡；縱隔腫瘤切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R734.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）19-0047-04

Observation on clinical effect of video-assisted thoracoscopicmediastinal tumor resection for the treatment of mediastinal tumor

Zhaorigetu ZHOU Lingyun SUN Zhigang

Department of Thoracic Surgery， Inner Mongolia Autonomous Region People's Hospital， Hohhot 010000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of video-assisted thoracoscopicmediastinal tumor resection for the treatment of mediastinal tumors. Methods 80 patients with mediastinal tumor treated in the Department of Thoracic Surgery of our hospital from October 2016 to October 2017 were randomly divided into two groups. The control group was treated with resection of open mediastinal tumor and the observation group was treated with video-assisted thoracoscopicmediastinal tumor resection. The surgical indexes， the incidence of postoperative complications and postoperative index conditions between the two groups were compared. Results The intraoperative blood loss， postoperative ambulation time， drainage tube indwelling time and length of hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. While there was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）. The incidence of complications such as postoperative pulmonary infection， pleural adhesions， atelectasis， and arrhythmia was significantly lower in the observation group than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. The VAS pain score， COR（cortisol） and ACTH（adrenocorticotropic hormone） in the observation group on the third day after surgery were significantly lower than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Video-assisted thoracoscopicmediastinal tumor resection for mediastinal tumors has significant clinical effects， rapid postoperative recovery， low complication rate， mild postoperative pain and high safety， and has positive clinical significance.

[Key words] Mediastinal neoplasms； Video-assisted thoracoscopy； Mediastinal tumor resection

縱隔腫瘤多為良性腫瘤，早期無明顯癥狀，待瘤體增大可出現(xiàn)周圍組織壓迫病理反應(yīng)，發(fā)生疼痛、胸悶、呼吸困難等癥狀。除了惡性腫瘤，大部分縱隔腫瘤均能通過手術(shù)切除獲得治愈。常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢，已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代。電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)是新型的微創(chuàng)術(shù)式，具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，受到了臨床的廣泛歡迎，但其對(duì)于巨大腫瘤的切除有一定困難[1]。本研究進(jìn)一步分析電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年10月～2017年10月在我院胸外科治療的80例縱隔腫瘤患者隨機(jī)分為兩組。觀察組40例，男21例，女19例，年齡24～68歲，平均（46.7±10.4）歲；對(duì)照組40例，男20例，女20例，年齡22～71歲，平均（48.2±11.9）歲；其中，胸腺瘤38例、胸腺囊腫11例、神經(jīng)纖維瘤12例、神經(jīng)鞘瘤14例、畸胎瘤2例、淋巴瘤3例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，自愿加入；兩組患者的年齡、性別、腫瘤類型等比較無明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》中縱隔腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診；表現(xiàn)為胸悶、胸痛、咳嗽、氣促、肌無力、吞咽不適等癥狀，病灶未侵犯主支氣管[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除有手術(shù)禁忌證者、伴有影響激素水平的內(nèi)分泌疾病者、病灶發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.4 方法

對(duì)照組采用開胸縱隔腫瘤切除術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，健側(cè)肺通氣，于患側(cè)肋間后外側(cè)做一手術(shù)切口長(zhǎng)約15～20 cm，進(jìn)入胸腔，用肋骨牽開器完全打開肋骨，在直視下觀察縱隔腫瘤的部位及與周圍組織情況，分離周圍粘連組織，游離出縱隔腫瘤并切除，留置胸腔引流管，常規(guī)縫合、包扎切口，結(jié)束手術(shù)[3]。觀察組采用電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)治療，給予靜脈復(fù)合雙腔氣管插管單肺通氣麻醉，根據(jù)腫瘤位置于第4～6肋間腋前線或腋后線作一觀察孔，置入30度胸腔鏡，于第4～7肋間腋中線或腋后線作2個(gè)操作孔，長(zhǎng)約1.5～2.0 cm，使3孔呈三角形，松解胸腔粘連，用內(nèi)鏡抓鉗提起縱隔腫瘤周圍胸膜，將胸膜切開，完全游離出縱隔腫瘤，將其周圍細(xì)小的滋養(yǎng)血管或相連的淋巴管用超聲刀燒斷，夾閉較粗的滋養(yǎng)血管，切除縱隔腫瘤，取出并送病理檢查，放置胸腔引流管，縫合胸壁切口，結(jié)束手術(shù)[4]。術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染3 d，視胸腔引流量一般3 d拔除引流管。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；觀察術(shù)后有無肺部感染、胸腔粘連、肺不張、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3 d評(píng)估疼痛情況，采用VAS數(shù)字評(píng)分法評(píng)估疼痛情況，總分10分，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為疼痛影響睡眠，但尚能忍受，7～10分為疼痛強(qiáng)烈，難以忍受，得分越高則疼痛越強(qiáng)；測(cè)定皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平，抽取空腹靜脈血5 mL，以3500 r/min的速度離心5 min，獲得上清液，采用Roche cobas 6000電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)，按試劑盒說明進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

見表1。觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯減少（P<0.05），而兩組在手術(shù)時(shí)間方面無明顯差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

見表2。觀察組術(shù)后肺部感染、胸腔粘連、肺不張、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

見表3。觀察組術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分、COR、ACTH與對(duì)照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

縱隔腫瘤雖多為良性腫瘤，但其鄰近肺、心臟、食道、氣管、升主動(dòng)脈等人體重要臟器及血管，若腫瘤持續(xù)增大可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀，如胸悶、胸痛、呼吸困難等，嚴(yán)重影響患者的身體健康[5]?？v隔腫瘤臨床首選的治療方法是手術(shù)切除，不僅能有效解除壓迫癥狀，還能免除腫瘤惡變或者累及周圍臟器的危險(xiǎn)性，使患者獲得最大臨床收益[6]。但臨床可供選擇的術(shù)式較多，缺乏固定的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，最常用的是傳統(tǒng)開放性手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但兩者孰優(yōu)孰劣尚存在爭(zhēng)議[7]。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)在直視下進(jìn)行操作，視野廣，清晰度高，操作空間大，腫瘤清除率更高，但創(chuàng)面大、滲出多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，手術(shù)安全性無法有效保證[8]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)飛速發(fā)展，電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)在臨床得到廣泛的應(yīng)用，其能彌補(bǔ)開胸手術(shù)的不足，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)腫瘤的清除效果也與開胸手術(shù)相當(dāng)，而住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯較少，大大縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間[9]。新一代的電視胸腔鏡具有鏡頭放大效應(yīng)，使視野更清晰，能夠滿足腫瘤直徑低于8 cm的縱隔腫瘤切除術(shù)的要求[10]。本研究采用常用的三孔操作法，呈三角形排列，既能為器械操作提供便利空間，又能避免器械碰撞造成胸膜或臟器誤傷，減少術(shù)后胸膜粘連的發(fā)生。但電視胸腔鏡仍存在一定爭(zhēng)議，對(duì)于直徑較大的縱隔腫瘤是否適用、是否會(huì)導(dǎo)致病情清除不徹底等問題，也限制了胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[11]。臨床研究顯示，對(duì)于直徑在6～8 cm的腫瘤，胸腔鏡切除治療的優(yōu)勢(shì)明顯，在胸腔鏡的視野放大效應(yīng)中，可完整掃視整個(gè)胸腔，使用超聲刀游離組織具有良好的止血效果，再結(jié)合長(zhǎng)電鉤、金屬鈦夾等操作器械，能避免傷及縱隔內(nèi)大血管、神經(jīng)、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)，大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)是影響患者術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。國(guó)外研究認(rèn)為，應(yīng)激反應(yīng)可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸及交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸的作用，促進(jìn)ACTH與COR的合成分泌，其水平的升高可加重術(shù)后疼痛程度，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間[13]。因此，本研究在術(shù)后測(cè)定ACTH與COR水平，評(píng)估疼痛程度，以此確定手術(shù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯減少（P<0.05），而兩組在手術(shù)時(shí)間方面無明顯差異（P>0.05）；觀察組術(shù)后肺部感染、胸腔粘連、肺不張、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后3 d VAS疼痛評(píng)分、COR、ACTH與對(duì)照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），充分證明電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)的效果確切，創(chuàng)傷更小、出血更少、術(shù)后引流時(shí)間更短、患者恢復(fù)更快，具有顯著的術(shù)后康復(fù)優(yōu)勢(shì)；同時(shí)雖然電視胸腔鏡的器械操作更為復(fù)雜，但不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，可能與電視胸腔鏡的操作精準(zhǔn)度更高有關(guān)；再者，創(chuàng)傷的減少、操作的精確可減少對(duì)周圍組織的損傷，有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，減輕疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。

王學(xué)中等[15]研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P<0.01）；觀察組總有效率為 93.2%，對(duì)照組為 76.2%，觀察組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%，對(duì)照組為38.1%，觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.01），認(rèn)為微創(chuàng)胸腔鏡術(shù)治療縱隔腫瘤效果顯著，優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、耗時(shí)短、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果確切，能有效提升術(shù)后恢復(fù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-03-28）