朱曉麗 王建明 姚俊平 溫林林 陶曙光 楊仕海 谷疆蓉 張雪杰

目前隨著心臟外科技術(shù)及體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)一步提高和改進(jìn)，先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)患兒手術(shù)年齡越來越低，體質(zhì)量越來越低，疾病類型越來越復(fù)雜。2004年1月以來，河北省兒童醫(yī)院心外科收治的開胸手術(shù)治療CHD患兒9 548例，體質(zhì)量在10kg以下占43.1%，5 kg以下占17.1%，腹膜透析患兒71例，占0.7%?；純盒g(shù)前心肺功能亦較差，重癥CHD的比例越來越高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后監(jiān)護(hù)的難度隨之加大，術(shù)后需要腹膜透析的患兒也隨之增多。本研究擬回顧性分析河北省兒童醫(yī)院心外科，2004年1月至2017年6月，進(jìn)行腹膜透析治療的重癥CHD患兒71例，通過回顧性研究了解早期腹膜透析在兒童重癥CHD術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.臨床資料 71例重癥CHD患兒中，年齡3 d～11歲，中位體質(zhì)量5.2個(gè)月；體質(zhì)量2～8 kg，中位體質(zhì)量5.5 kg。71例重癥CHD病例中，術(shù)前使用呼吸機(jī)輔助呼吸23例(32.4%)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確手術(shù)禁忌證者除外。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患兒家屬均簽署知情同意書。

兩組一般臨床資料對(duì)比，見表1。兩組病種分布，見表2。

表1 患兒一般資料

注：與傳統(tǒng)透析組相比，*P<0.05

表2 兩組患者病種(例)

2.分組標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用回顧性研究的方式。所有患兒分階段對(duì)照研究。2004年至2010年，作為傳統(tǒng)透析組，腹透開始的時(shí)機(jī)較晚，適應(yīng)證較嚴(yán)格；2011年至2017年，作為早期透析組，腹透開始的時(shí)機(jī)較早，適應(yīng)證適當(dāng)放寬。(1)傳統(tǒng)透析組：對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)下列情況之一者行腹膜透析：①連續(xù)4 h 以上少尿或無尿(每小時(shí)尿量<0.5 mL/ kg)；②體液潴留、組織水腫，經(jīng)利尿劑和正性肌力藥物治療無緩解；③持續(xù)高血鉀(血鉀> 5.0 mmol / L)；④血肌酐值>200 μmol/L或超過基礎(chǔ)值50%以上；⑤由于腎功能不全而體液失衡，但又需要補(bǔ)充足夠的液量來供應(yīng)必需的營養(yǎng)。

(2)早期透析組: 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)下列情況之一者盡早積極行腹膜透析：①術(shù)后心臟腫脹或雙肺腫脹明顯，延遲關(guān)胸；②術(shù)前患兒心肺功能較差，水腫明顯，有心包積液，胸腹水較多者；③體外循環(huán)術(shù)后復(fù)跳困難；④存在低心排表現(xiàn)；⑤患兒排除容量及心功能因素后尿量仍少于1mL·kg-1·h-1；⑥給予利尿劑后液體仍不能達(dá)到負(fù)平衡；⑦血鉀增高(血鉀> 5.0 mmol / L)；⑧乳酸持續(xù)性增高(每小時(shí)增高>0.75 mmol/ L)；⑨腎功能差，血肌酐進(jìn)行性增高，血肌酐值>200 μmol/L或超過基礎(chǔ)值50%以上。對(duì)于以下2種情況，行預(yù)防性腹膜透析治療：①術(shù)后早期臨床尚未出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，但存在高危因素的，如在強(qiáng)有力正性肌力藥物及利尿情況下，尿量仍欠滿意，雖>2 mL·kg-1·h-1，但入量大于出量；②內(nèi)環(huán)境紊亂：血鉀偏高，或進(jìn)行性升高，乳酸偏高，或進(jìn)行性升高，代謝性酸中毒，血糖不易控制等情況。

3.手術(shù)方法 2004年至2013年，外科切口置腹透管：置入腹膜透析管可在手術(shù)室術(shù)畢后或ICU床邊進(jìn)行，切口取反麥氐點(diǎn)或麥?zhǔn)宵c(diǎn)。利多卡因局部麻醉后，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉直至腹膜，預(yù)先在腹膜上縫雙道荷包，然后在荷包中間切開進(jìn)入腹膜腔，將預(yù)先準(zhǔn)備好的硅膠引流管作為腹膜透析管，置入直腸膀胱陷凹(或子宮直腸陷凹)，預(yù)留的雙荷包打結(jié)，固定腹膜透析管，外接三通開關(guān)，分別連接腹膜透析管、腹膜透析液輸入管和腹膜透析液輸出管。2014年至2017年，使用導(dǎo)絲導(dǎo)入型腹腔引流導(dǎo)管套裝(鄭州迪奧醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn))?；純喝⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，取左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針約2 cm，有落空感后，拔出針芯，可見淡黃的液體流出，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲置入8Fr-30cm導(dǎo)絲導(dǎo)入型腹腔引流導(dǎo)管，深度10～15 cm，拔出導(dǎo)絲，縫合固定。接腹膜透析液，一腔進(jìn)腹膜透析液(廣州百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，乳酸鹽-G 4.25%，滲透壓為 485 mmoL/L)，另外一腔出腹膜透析液。根據(jù)患兒腹脹、腎功能、低心排及內(nèi)環(huán)境等臨床情況，選擇腹透劑量及頻次，填寫腹透記錄單。選用2.50%或4.25% (水腫嚴(yán)重時(shí))的腹膜透析液(百特公司)注入腹腔，10～30mL/kg，保留45 min，剩余時(shí)間開放引流，1～3 h為一個(gè)腹膜透析周期。

每個(gè)循環(huán)記錄腹膜透析入量、出量，計(jì)算腹膜透析超濾量，每4 h復(fù)查血?dú)夥治?，查看電解質(zhì)、血糖及乳酸(Lac)值，每天5時(shí)和17時(shí)各查一次腎功能。監(jiān)護(hù)室床旁超聲每天10時(shí)監(jiān)測(cè)：心功能EF值、腎動(dòng)脈血流速度、腎血流量。在彩色血流信號(hào)引導(dǎo)下，將脈沖多普勒取樣容積置于腎門主腎動(dòng)脈，聲束與血流基本平行后取頻譜，測(cè)量收縮期最大峰值流速(Vmax)、舒張期最低流速(Vmin)，計(jì)算阻力指數(shù)(RI)[1]?；紜?兒)尿量>1 mL·kg-1·h-1，血肌酐和尿素氮(BUN)恢復(fù)正常，血?dú)夥治鍪倦娊赓|(zhì)和Lac恢復(fù)到正常值后，可逐漸減少腹透次數(shù)，直至停止。

表5 早期透析組透析治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：*為腹膜透析48h的t值

4.觀察指標(biāo) ①兩組治療效果比較:呼吸機(jī)時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、病死率。②早期透析組透析治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較:血肌酐(μmol/L)、乳酸(mmol/L)、PH值、混合靜脈氧飽和度(%)、K+(mmol/L)、中心靜脈壓(cmH2O,1cmH2O=0.098kPa)、心臟指數(shù)(L·min-1·M-2)、腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、尿量(mL·kg-1·h-1)。③兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，計(jì)量資料間兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.本組71例中，治愈52例(73.2%)，術(shù)后腹膜透析治療2～10 d，住監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間4～29 d，尿量恢復(fù)正常1～8 d，血清肌酐、尿素氮恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后3～10d，乳酸降至正常時(shí)間1～3d，其中1例因嚴(yán)重低心排量綜合征，復(fù)蘇困難予體外循環(huán)支持治療，術(shù)后恢復(fù)良好；19例死亡。2例合并腹膜炎，調(diào)整抗生素治療后治愈。52例患兒血肌酐及尿素氮呈下降趨勢(shì)，尿量較前增多，可濾出過多水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。心、肺功能較前好轉(zhuǎn)，循環(huán)趨于穩(wěn)定，病情較前明顯好轉(zhuǎn)。兩組治療效果比較，比較指標(biāo)：呼吸機(jī)時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、病死率，見表3～4。

2.早期透析組透析治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較見表5。

3.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表6。

表3 兩組的呼吸機(jī)時(shí)間及ICU滯留時(shí)間比較

表4 兩組的病死率比較

注：χ2值：25.672，P<0.001

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

注：與傳統(tǒng)組相比，*P<0.01

討 論

急性腎衰竭是體外循環(huán)心血管手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約l%～30%，腎衰后病死率將顯著增高[1-2]。至少50%的急性腎功能衰竭可直接歸因于腎臟缺血性損傷[3-4]。重癥CHD患兒術(shù)前可能伴重癥肺炎、心力衰竭、呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全、消化道功能不全等；術(shù)中由于體外循環(huán)、低體溫、低灌注、手術(shù)時(shí)間長，更加重了各臟器功能衰竭；術(shù)后易出現(xiàn)心臟復(fù)跳困難，低心排綜合征、急性腎衰竭、毛細(xì)血管滲漏綜合征、水電解質(zhì)紊亂、急性呼吸窘迫綜合征、全身水腫等并發(fā)癥。

隨著我科手術(shù)技術(shù)的提高，患兒年齡越來越小，體質(zhì)量也越來越低，心臟畸形也越來越復(fù)雜，各臟器功能尚未完全成熟，病情變化迅速，術(shù)后的各種問題，需早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理[5]。監(jiān)護(hù)過程中需反復(fù)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。

為什么早期透析組采用新透析指征? 如果再按早期的腹透標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)不能滿足實(shí)際臨床工作的需要，病情已無法逆轉(zhuǎn)。原來腹透手術(shù)適應(yīng)證的要求循環(huán)穩(wěn)定，感染不重，無重要臟器衰竭表現(xiàn)。循環(huán)不穩(wěn)定、生命體征不能維持的患兒是手術(shù)禁忌證，部分重癥患兒不能等到手術(shù)時(shí)機(jī)，失去生命，術(shù)前病死率也較高。隨著認(rèn)識(shí)的不斷提高，但凡患兒有一線希望，都會(huì)積極救治，手術(shù)適應(yīng)證明顯放寬，循環(huán)不穩(wěn)定，生命體征不能維持患兒不再是手術(shù)禁忌證，患兒病死率也較前明顯降低[6-9]。心臟術(shù)后腹膜透析時(shí)機(jī)選擇宜早不宜晚，血鉀上升，水負(fù)荷加重時(shí)即開始腹膜透析治療，此時(shí)不考慮血尿素氮、肌酐值水平是否達(dá)到透析指標(biāo)。本組盡早進(jìn)行腹膜透析患兒病死率較傳統(tǒng)透析組明顯降低，治療效果良好。

本文總結(jié)腹膜透析可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施：①低蛋白血癥，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血清蛋白含量，必要時(shí)補(bǔ)充清蛋白，防治低蛋白血癥。②低鉀血癥，腹透前血鉀含量一般偏高，但是隨著腹透的進(jìn)行，一定要及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，適當(dāng)補(bǔ)鉀，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。③傷口或腹部感染，嚴(yán)格無菌操作，簡易腹膜透析較外科切口感染率低。外科切口的有2例合并腹膜炎患兒，通過調(diào)整抗生素，感染得到控制，最終治愈出院。發(fā)現(xiàn)腹透液性狀或顏色異常，及時(shí)行腹水培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。病情允許時(shí)，應(yīng)盡早停用腹膜透析。④引流不暢，在我科遇到的腹透并發(fā)癥中，引流不暢所占比率最大，直接影響到腹透的效果。若提示堵管，可能為大網(wǎng)膜堵塞側(cè)孔引起，一定要及時(shí)處理，給予生理鹽水沖管或重新置管。后期各種并發(fā)癥顯著減少，說明后期臨床經(jīng)驗(yàn)的增多，操作更嫻熟，對(duì)癥治療更積極。

本文的結(jié)果表明，在血肌酐、乳酸、PH值、混合靜脈氧飽和度、K+、中心靜脈壓、心臟指數(shù)、腎動(dòng)脈阻力指數(shù)、尿量方面，早期透析組應(yīng)用腹膜透析后各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，病死率明顯降低，呼吸機(jī)輔助時(shí)間及ICU滯留時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)透析組，并發(fā)癥無明顯差異。

綜上所述，腹透開始的時(shí)機(jī)應(yīng)盡早，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬，可提高患兒生存率，縮短呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間及ICU滯留時(shí)間，有益于患兒及家屬。單單一個(gè)“早”字，就可以挽救更多危重患兒的生命，何樂而不為呢。我認(rèn)為“早”字不僅應(yīng)該刻在課桌上，更應(yīng)該刻在我們的心里，應(yīng)用到我們的臨床實(shí)際當(dāng)中。希望我們的教訓(xùn)更早的讓廣大同仁知道，不要再走我們的老路。