林端陽(yáng)，譚 濤，王 南，王孝林，楊升東，林 豪，羅小輯

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

以器官系統(tǒng)為主線的整合教學(xué)模式(organ-system based integrated learning,ISBIL)[1]以課堂解剖、病理、生理等為基礎(chǔ)知識(shí)軸，輔以臨床專業(yè)科室專題講座+典型真實(shí)案例分析+師生自由提問(wèn)、討論+床旁規(guī)范化查體及操作示范+學(xué)生課后自學(xué)等多種方式進(jìn)行教學(xué)，其以患者整體為中心，實(shí)行全方位、多學(xué)科的綜合治療策略，對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)形成有極大幫助[2]，是時(shí)代發(fā)展的特征，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然方向。隨著醫(yī)學(xué)?？?、專業(yè)細(xì)化，導(dǎo)致臨床科室越分越細(xì)，醫(yī)學(xué)知識(shí)的碎片化，醫(yī)生在給患者治療疾病時(shí)僅從單病種、單器官入手，臨床醫(yī)生忽略了許多專科以外的癥狀后，往往會(huì)導(dǎo)致很多臨床問(wèn)題的發(fā)生。由于臨床上的大多數(shù)患者所患的并不是單一的疾病，要徹底了解和治好一種疾病，靠一個(gè)?？剖呛苡邢薜模幢闶呛?jiǎn)單的骨折、腰椎間盤(pán)突出癥等，術(shù)后康復(fù)也會(huì)牽扯到多系統(tǒng)、多器官的變化。醫(yī)學(xué)的專業(yè)細(xì)化對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的弊端愈發(fā)突出。針對(duì)以上問(wèn)題，在醫(yī)學(xué)臨床教育進(jìn)程中，逐步出現(xiàn)了“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式(problem based learning，PBL)[3]、“以案例為基礎(chǔ)”的教學(xué)模式(case based learning，CBL)[4]等來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的教學(xué)模式，但醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式的不斷改革仍有著迫切的必要性[5]?！癘SBIL”模式在其他臨床科室的研究中，已取得良好的效果[6-9]，現(xiàn)為了探究“OSBIL”模式在骨科臨床教學(xué)中的價(jià)值，筆者以所在科室54例實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，嘗試以“OSBIL”模式在骨科臨床中教學(xué)，取得了令人滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究選取2017年9月至2018年2月在本院骨科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生54例為對(duì)象，受試者根據(jù)不同的教學(xué)模式被分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組27例。試驗(yàn)組中男12例，女15例，年齡22～25歲，平均(23.48±0.85)歲。對(duì)照組中男14例，女13例，年齡22～26歲，平均(23.55±0.85)歲。兩組之間在性別和年齡等基本資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組的臨床教學(xué)采用“傳統(tǒng)教學(xué)”模式 以教學(xué)大綱為向?qū)А⒔處煘橹黧w的學(xué)生被動(dòng)接受理論知識(shí)的教學(xué)方式進(jìn)行。

1.2.2試驗(yàn)組的臨床教學(xué)采用“OSBIL”教學(xué)模式 理論知識(shí)的學(xué)習(xí)不僅僅在于課堂的解剖、病理、生理等基礎(chǔ)知識(shí)軸，還包括由本科室組織的每周1～2次的其他臨床科室的專題講座、每周1～2次的典型真實(shí)案例分析教學(xué)(涵蓋疾病的定義、發(fā)病機(jī)制、分型、影像學(xué)表現(xiàn)，患者的癥狀、體征及手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)后管理及術(shù)后康復(fù)鍛煉等內(nèi)容，在涉及復(fù)雜解剖知識(shí)時(shí)利用3D實(shí)體模型進(jìn)行講解)、師生間互動(dòng)交流提問(wèn)討論、帶教老師的床旁查體及操作示范、學(xué)生課后自學(xué)等，保證每個(gè)研究對(duì)象均能夠參與其中。最后完成與對(duì)照組相同的考核內(nèi)容及自我教學(xué)效果評(píng)價(jià)量表。

1.3觀察指標(biāo) 包括終結(jié)性評(píng)價(jià)及形成性評(píng)價(jià)[10-11]。終結(jié)性評(píng)價(jià)部分于本次教學(xué)周期結(jié)束后在帶教老師監(jiān)督下獨(dú)自完成規(guī)定的臨床技能考核，閉卷完成出科理論考試。技能考核及理論考試均采取百分制滿分，內(nèi)容包括典型疾病的定義、發(fā)病機(jī)制、分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及康復(fù)治療等理論知識(shí)。形成性評(píng)價(jià)部分于本次教學(xué)周期結(jié)束后以問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行自我教學(xué)效果評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括：對(duì)骨科知識(shí)學(xué)習(xí)的興趣及主動(dòng)性、對(duì)骨科知識(shí)的理解及掌握程度、對(duì)骨科典型病種的診治流程是否熟悉、對(duì)骨科患者合并其他疾病處理的熟悉程度、對(duì)此次教學(xué)的滿意程度，每單項(xiàng)滿分為10分(沒(méi)興趣/稍微了解/不滿意1～2分、稍有興趣/了解/比較滿意3～4分、感興趣/比較熟悉/滿意5～6分、很感興趣/熟悉/很滿意7～8分、非常感興趣/很熟悉/非常滿意9～10分)。

2 結(jié) 果

2.1兩組終結(jié)性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組臨床技能考核成績(jī)及出科理論考試成績(jī)均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組間臨床技能考核成績(jī)和理論考試成績(jī)比較±s，分)

a:P<0.01，與試驗(yàn)組比較

2.2兩組形成性評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組在自我教學(xué)效果評(píng)價(jià)上總分及各單項(xiàng)得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組間主觀自我教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較±s，分，n=27)

3 討 論

傳統(tǒng)教學(xué)模式是以教師為中心的“縱向”學(xué)習(xí)模式，學(xué)生跟著教師的思路被動(dòng)地接受知識(shí)，只注重知識(shí)的灌輸，極大地限制了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通及思維的發(fā)散，長(zhǎng)此以往的結(jié)果就是，學(xué)生易缺乏學(xué)習(xí)興趣、目標(biāo)不明確、知識(shí)結(jié)構(gòu)不完整，不能將所學(xué)知識(shí)靈活應(yīng)用，以死記硬背來(lái)應(yīng)對(duì)考試，情景稍作變化可能就無(wú)從下手。整體臨床思維缺乏或不足，分析、解決問(wèn)題的能力欠缺，很難培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生。在傳統(tǒng)方法上改進(jìn)的PBL及CBL等雖于既往研究中在多個(gè)臨床科室獲得了良好的成果[12-13]，但仍未達(dá)到“橫向整合并螺旋式推進(jìn)[14]”的教學(xué)效果。臨床所面對(duì)的患者是一個(gè)整體，即使患者目前急需解決的是單一的病種，但往往合并一些其他的疾病，而這些疾病對(duì)于一個(gè)日常與手術(shù)不可分離的學(xué)科骨科來(lái)說(shuō)，可能就是手術(shù)的相對(duì)或者絕對(duì)禁忌證，因此必須從患者的整體出發(fā)，在積極控制合并疾病的基礎(chǔ)上，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。當(dāng)然，術(shù)后患者的治療及康復(fù)策略也需特別關(guān)注，如何在術(shù)后預(yù)防/控制切口感染、如何調(diào)整飲食促進(jìn)切口愈合、如何促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)等一系列問(wèn)題亟待解決。為此，本院骨科此次研究中的試驗(yàn)組不僅納入了LBL、PBL及CBL等教學(xué)模式的內(nèi)容，更增添了以每周組織1～2次其他臨床科室專題講座為代表的教學(xué)內(nèi)容，將臨床所面對(duì)的問(wèn)題一一地針對(duì)性解決，使學(xué)生既能將課本中的醫(yī)學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，又能以臨床思維模式去診療疾病，其以“橫向”學(xué)習(xí)的方式去拓展學(xué)生的知識(shí)面，進(jìn)一步提高了學(xué)生臨床思維及臨床診治能力，為踏入臨床工作奠定良好的基礎(chǔ)，為臨床工作的順利進(jìn)行保駕護(hù)航。

本研究中 “OSBIL”模式組操作技能考核、理論知識(shí)考試及問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分均高于“傳統(tǒng)教學(xué)”模式組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明“以器官系統(tǒng)為主線的整合教學(xué)模式”在骨科臨床教學(xué)中可提高學(xué)生的綜合素質(zhì)、分析和解決臨床問(wèn)題的能力，對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量的提升有促進(jìn)作用。