蘇 瓊，盧慧娜，曹 婷

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院保健科 400010；2.重慶市中醫(yī)院兒科 400021； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科 400010)

腦癱是兒童期較為常見的1種中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙綜合征，給家庭及社會(huì)造成一系列負(fù)擔(dān)，具有多種錯(cuò)綜復(fù)雜的表現(xiàn)形式，包括運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言發(fā)育落后、智力障礙、精神異常等癥狀[1]，這些表現(xiàn)可單獨(dú)或多種同時(shí)并存。其中，吞咽障礙是腦癱兒童諸多臨床表現(xiàn)中常見和迫切需要解決的難題，70%～75%的腦癱患兒都會(huì)存在不同程度的吞咽障礙，這種吞咽功能的缺陷和不協(xié)調(diào)可以發(fā)生于吞咽的各個(gè)不同時(shí)期，甚至合并同時(shí)存在[2]。多數(shù)的腦癱患兒會(huì)由于口面部神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙而導(dǎo)致吞咽障礙，甚至還會(huì)引起一系列如吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、窒息甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，除此之外還會(huì)有構(gòu)音障礙等表現(xiàn)，引發(fā)患兒語(yǔ)言發(fā)育障礙，造成嚴(yán)重的醫(yī)療和社會(huì)問題[3]，因此，如果通過目前現(xiàn)有的某種治療手段對(duì)吞咽障礙進(jìn)行及時(shí)有效的治療，從而提高腦癱患兒的生活能力，使其擁有較前更好的生活質(zhì)量，將是具有重要意義的舉措。本文通過在傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合Vitalstim吞咽治療儀對(duì)腦癱兒童吞咽障礙進(jìn)行治療后，觀察和對(duì)比其療效，進(jìn)而分析其對(duì)腦癱兒童生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013 年1 月至2014 年12 月，在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院保健科、重慶市中醫(yī)院門診及住院治療的伴吞咽障礙的腦癱兒童60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2004年全國(guó)小兒腦癱座談會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡2～6歲；(3)進(jìn)食過程緩慢、吞咽困難，吞咽障礙調(diào)查(DDS)[5]為輕度以上；(4)Gesell測(cè)試非運(yùn)動(dòng)功能區(qū)發(fā)育商大于60。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)咽喉部畸形者；(2)伴有明顯的重要臟器疾病者；(3)有癲癇發(fā)作史及行為異常者。按照對(duì)照的原則，將符合條件的60例患兒分為治療組和對(duì)照組兩組，每組30例，治療前患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。治療組男18例，女12例，平均年齡(3.58±1.02)歲，非運(yùn)動(dòng)功能區(qū)平均發(fā)育商(82.23±6.45)；對(duì)照組男16例，女14例，平均年齡(3.72±1.12)歲，非運(yùn)動(dòng)功能區(qū)平均發(fā)育商(83.18±6.95)。兩組患兒在性別、年齡、發(fā)育商上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1訓(xùn)練方法 對(duì)照組患兒僅采用傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練康復(fù)治療，治療組患兒在此基礎(chǔ)上增加Vitalstim吞咽治療儀治療，4周為1個(gè)療程。

1.2.1.1傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練 具體分為兩部分：(1)口顏面功能訓(xùn)練：口腔器官漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練和屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；(2)感官刺激訓(xùn)練：用既定工具對(duì)面頰部、唇、舌部進(jìn)行觸覺刺激；用蘸冰水的棉棒行咽部冷刺激；用蘸有不同味道的棉棒行舌部味覺刺激。

1.2.1.2Vitalstim吞咽障礙治療儀治療 放置電極到患兒相應(yīng)頸部皮膚，設(shè)置治療參數(shù)：固定脈沖頻率為80 Hz，脈寬300 ms，強(qiáng)度2～15 mA，治療時(shí)間為30 min/d。

1.2.2評(píng)估方法 兩組患兒在治療前后分別進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和錄像吞咽造影檢查法(VFSS)評(píng)分。

1.2.2.1洼田飲水試驗(yàn) 患兒安靜坐位狀態(tài)下飲水30 mL，觀察患兒飲水過程并記錄飲水所用時(shí)間[6]。按照飲水完成時(shí)間及有無嗆咳分為5個(gè)等級(jí)，具體計(jì)分為：1分，5 s內(nèi)1次喝完，無嗆咳；2分，5 s內(nèi)1次喝完，有嗆咳，或5～10 s內(nèi)2次喝完，無嗆咳；3分，5 s以上1次喝完，有嗆咳；4分，5～10 s內(nèi)2次以上喝完，有嗆咳；5分，嗆咳多次，10 s內(nèi)無法全部喝完。

1.2.2.2VFSS評(píng)分[7]VFSS法可以精確定位鋇劑、誤吸的時(shí)間和嚴(yán)重程度，能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)吞咽反射的相關(guān)異常，是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0分為重度，2～3分為中度，7～9分為輕度，10分為正常。

1.2.2.2吞咽障礙療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《吞咽障礙評(píng)估與治療》[8]。痊愈：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分1分，VFSS評(píng)分10分；顯效：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分2分，VFSS評(píng)分7～9分；好轉(zhuǎn)：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分3分，VFSS評(píng)分4～6分；無效：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分3分以上，VFSS評(píng)分3分以下。

2 結(jié) 果

2.1洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分 兩組患兒治療前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2VFSS評(píng)分 兩組患兒治療前VFSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒治療后VFSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 治療前、后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分±s，分)

表2 治療前后VFSS評(píng)分±s，分)

2.3兩組療效比較 對(duì)照組治療有效率為76.67%，治療組為96.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)，見表3。

表3 兩組療效對(duì)比

2.3不良反應(yīng) 在整個(gè)療程的治療過程中，兩組患兒均未出現(xiàn)喉痙攣、心動(dòng)過緩及呼吸困難等不良反應(yīng)。

3 討 論

根據(jù)吞咽動(dòng)作發(fā)生的先后順序，正常的吞咽行為包含以下幾個(gè)時(shí)期：口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期，這幾個(gè)時(shí)期中的任何1個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生病變或異常，都會(huì)引發(fā)吞咽不協(xié)調(diào)，甚至吞咽困難的表現(xiàn)，導(dǎo)致吞咽障礙。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受損和功能障礙，腦癱患兒的攝食協(xié)調(diào)性被破壞，并由此引發(fā)口腔發(fā)育的異常，引起流涎、咬合障礙、口腔及顏面變形等，甚至影響發(fā)聲及語(yǔ)言功能的發(fā)育。

多項(xiàng)研究表明，相較于單一的傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練而言，神經(jīng)肌肉電刺激治療手段對(duì)于改善吞咽障礙具有更為明顯的優(yōu)勢(shì)[9-10]。根據(jù)閆豫萍[11]的研究，康復(fù)訓(xùn)練配合Vitalstim吞咽治療儀與單純康復(fù)治療相比較，具有不可比擬的療效。現(xiàn)有的多項(xiàng)關(guān)于神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的療效研究，均揭示治療效果確切可靠[12-13]，但在兒童方面的研究尤其是對(duì)于腦癱患兒吞咽障礙的報(bào)道尤為少見。本研究針對(duì)腦癱患兒吞咽障礙的問題，在傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，加用Vitalstim吞咽治療儀治療，明顯改善和提高了腦癱患兒的吞咽功能。

眾所周知，康復(fù)訓(xùn)練是吞咽障礙患兒必需的1種治療手段[14]，而康復(fù)訓(xùn)練包括除人工訓(xùn)練外，儀器的治療也是很必要的。本研究中的Vitalstim吞咽治療儀的工作原理就是通過電流刺激，使神經(jīng)肌肉達(dá)到去極化后，不斷增加對(duì)腦干吞咽中樞及皮質(zhì)高級(jí)中樞的刺激，使其產(chǎn)生興奮，相應(yīng)受損神經(jīng)的生物活性得到大大提升，逐漸恢復(fù)受損的吞咽反射弧，最終改善和提高吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。研究認(rèn)為，這一作用機(jī)制有多方面的因素影響，主要包括增加海馬區(qū)毛細(xì)血管的血流量、減少谷氨酸釋放和調(diào)控神經(jīng)生長(zhǎng)相關(guān)基因的表達(dá)[15]。另外，肌肉要表現(xiàn)出正向訓(xùn)練系統(tǒng)，需要增加肌肉蛋白及酶的水平，增大毛細(xì)血管密度，這些條件神經(jīng)肌肉電刺激可以達(dá)到[16]。

總之，Vitalstim吞咽治療儀通過適當(dāng)?shù)碾娏鞔碳?，配合傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練，在調(diào)節(jié)吞咽肌群力量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步改善了呼吸、構(gòu)音、語(yǔ)言甚至心理等一系列與其密切相關(guān)的功能，對(duì)于腦癱患兒的康復(fù)具有積極的意義，有利于患兒生活質(zhì)量的提高。