蘇訓同，蔡道章，曾春，吳桂勤，潘劍英

(南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東省骨科醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

膝關節(jié)滑膜皺襞在胚胎發(fā)育過程中形成并在胚胎12周時開始退化吸收，出生后大約50%的人群殘留膝關節(jié)滑膜皺襞，只是形狀和大小不同[1-2]。當滑膜皺襞隨膝關節(jié)屈伸而反復刺激引起炎癥反應，導致膝關節(jié)出現(xiàn)彈響和疼痛時，這種情況就是病理性的滑膜皺襞綜合征[3]。部分患者還出現(xiàn)爬坡或下樓時出現(xiàn)不穩(wěn)或打軟腿[4]。以前骨科醫(yī)生常常忽略這種情況并采取保守治療，臨床效果不佳。本文報道我院近幾年采用關節(jié)鏡治療膝關節(jié)滑膜皺襞的臨床效果和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2017年4月，我院共收治45例膝關節(jié)滑膜皺襞患者，其中男25例，女20例；年齡13～58歲，平均(31.3±4.2)歲。左膝16例，右膝20例，雙膝9例。所有患者均出現(xiàn)膝前疼痛，其中37例患者出現(xiàn)彈響，3例患者出現(xiàn)運動時打軟腿或不穩(wěn)表現(xiàn)。診斷標準：均有膝關節(jié)疼痛，主要位于膝前部，體查時可觸及膝關節(jié)屈伸時的彈響，MRI檢查提示髕股關節(jié)處出現(xiàn)滑膜皺襞的低信號影像(見圖1)，同時排除膝關節(jié)游離體、交叉韌帶和半月板損傷。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，記錄患者癥狀、體征和TegnerLysholm評分。

1.2.2 手術方法 全部患者均進行關節(jié)鏡手術。腰麻成功后，取仰臥位?；紓却笸雀可想妱託饽抑寡獛?，常規(guī)碘酊及酒精消毒下肢術野皮膚，足部無菌巾包裹，鋪無菌巾單，貼無菌膜保護，驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶充氣。鏡檢：前外側切口置入30°關節(jié)鏡頭，沖洗關節(jié)腔至術野清亮，按髕上囊-內(nèi)側間室-外側間室-髁間窩順序檢查。鏡下探查關節(jié)腔內(nèi)側間溝可見白色滑膜皺襞，部分或全部覆蓋股骨內(nèi)髁，屈伸膝關節(jié)時皺襞嵌卡在股骨內(nèi)髁和髕骨之間(見圖2)，部分患者見髕骨和股骨髁關節(jié)面軟骨磨損，探查關節(jié)內(nèi)其他結構未見異常?；づ傧鞯肚谐咨ぐ欞?見圖3)，直至皺襞的關節(jié)囊根部，屈伸時見髕骨和股骨內(nèi)髁之間無嵌卡。止血并沖洗關節(jié)腔后縫合切口，松止血帶。術后安返病房。

圖1 右膝關節(jié)MRI示內(nèi)側滑膜皺襞圖2 關節(jié)鏡下可見滑膜皺襞嵌卡在髕骨和股骨內(nèi)髁之間圖3 鏡下刨除滑膜皺襞

1.3 術后處理和隨訪 術后當天待腰麻消失后，患者可負重行走，膝關節(jié)冰敷24～48 h，予消炎止痛，運動康復醫(yī)師指導下行膝關節(jié)功能鍛煉和下肢肌力鍛煉，并予1個療程的玻璃酸鈉(1周/次，共5次)關節(jié)腔內(nèi)注射。術后1、3、6、12和36個月隨訪，記錄患者癥狀、體征和TegnerLysholm評分。

2 結 果

所有患者手術順利，術中發(fā)現(xiàn)均為內(nèi)側髕中滑膜皺襞所致膝關節(jié)疼痛、彈響，部分患者出現(xiàn)髕上滑膜皺襞，但不產(chǎn)生癥狀，術中徹底切除內(nèi)側髕中滑膜皺襞直至膝關節(jié)囊，膝關節(jié)屈伸時髕股關節(jié)未見軟組織嵌頓。所有患者均得到有效隨訪，術后患者的疼痛癥狀有效緩解，彈響均消失，大部分患者恢復病前的運動水平。術后隨訪3～36個月，平均18.8個月。未見神經(jīng)、血管損傷。2例患者復發(fā)類似癥狀，均為體育愛好者，但疼痛程度輕，不影響日常生活，無彈響，其中1例患者于術后6個月再次行膝關節(jié)MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞的信號影像。經(jīng)口服消炎止痛藥后，2例患者的疼痛癥狀緩解。末次隨訪時的TegnerLysholm評分為89～97分，平均(92.3±5.7)分，相比術前評分61～82分，平均(67.4±4.1)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討 論

1939年，Iino最早描述了膝關節(jié)滑膜皺襞，并把它分為4種類型[5]：髕下、髕中、髕上和膝關節(jié)外側皺襞。其中最常見的是髕上滑膜皺襞，但是滑膜皺襞綜合征最常見的原因是髕中滑膜皺襞[2，6-7]。本文研究結果顯示所有符合滑膜皺襞綜合征的患者都出現(xiàn)了膝內(nèi)側髕中滑膜皺襞，而且在膝關節(jié)屈伸時皺襞均嵌卡在髕股關節(jié)，部分還出現(xiàn)彈響，時間較長者還出現(xiàn)髕骨和股骨髁關節(jié)面軟骨磨損。

膝關節(jié)內(nèi)側滑膜皺襞起于膝關節(jié)腔內(nèi)側壁，斜向下走行嵌入髕下脂肪墊的滑膜。寬大的髕內(nèi)側皺襞可經(jīng)髕股關節(jié)內(nèi)側覆蓋股骨內(nèi)髁[1]。它可以連接髕上皺襞，但單獨存在的髕內(nèi)側皺襞更為多見。目前，普遍承認的髕內(nèi)側皺襞分類法為Sakakibara分類法[8]，A型：位于膝關節(jié)腔滑膜壁上呈索帶狀；B型：形如棚架，未覆蓋股骨內(nèi)側髁關節(jié)面前部；C型：形如棚架，覆蓋于股骨內(nèi)側髁關節(jié)面前部；D型：形如棚架，覆蓋于股骨內(nèi)側髁關節(jié)面前部，皺襞中央有缺損。A型和B型皺襞有產(chǎn)生癥狀的可能。C型和D型皺襞位于髕股關節(jié)間，肥厚、纖維化，屈曲位時與髕股軟骨產(chǎn)生撞擊，極易產(chǎn)生癥狀，甚至引起膝關節(jié)內(nèi)其他結構的損害。本文對患者鏡下滑膜皺襞的觀察符合Sakakibara分類中的B型和C型。

臨床實踐中，即使進行了膝關節(jié)MRI檢查，膝關節(jié)滑膜皺襞常常被忽略，確診率不高。然而膝關節(jié)滑膜皺襞的診斷并不復雜，本研究的納入標準指出了：對于膝前部疼痛并屈伸膝關節(jié)出現(xiàn)彈響的患者，經(jīng)MRI檢查提示髕股關節(jié)處出現(xiàn)滑膜皺襞的低信號影像(見圖1)，這一低信號影像在膝關節(jié)橫斷面上出現(xiàn)在髕骨和股骨內(nèi)髁之間的間隙，從內(nèi)側關節(jié)囊處向膝關節(jié)中心延伸，一般長度都超過髕骨內(nèi)、外側面相交的最低點。手術中鏡下觀察，滑膜皺襞像一塊布張羅在髕骨和股骨內(nèi)髁之間。

膝關節(jié)滑膜皺襞常需與其他出現(xiàn)類似癥狀的疾病相鑒別[1，7，9]。髕骨軟化癥多無外傷史，疼痛感覺在髕骨下方，但若兩者同時存在，則鑒別很困難；膝關節(jié)骨關節(jié)炎多為膝關節(jié)內(nèi)側疼痛，關節(jié)活動有摩擦感，逐漸發(fā)病，X線檢查可見膝關節(jié)增生退變；半月板損傷多有外傷史，在外傷急性期疼痛明顯，轉(zhuǎn)為陳舊性時可緩解，但每遇絞鎖后加重，位置在內(nèi)外側關節(jié)間隙，可有低沉、悶響，關節(jié)絞鎖不易解鎖，甚者無法自行解鎖及腿打軟，而髕骨內(nèi)側滑膜皺襞撕裂癥則為卡頓感并伴有疼痛，并不產(chǎn)生活動范圍的絞鎖，為假性絞鎖。

最初滑膜皺襞綜合征的治療包括消炎止痛和限制激烈運動，還有股四頭肌肌力訓練和冷療等保守治療[10]。大約60%的患者經(jīng)過1年的保守治療后癥狀都可以緩解，但是其中40%最終仍無效并需手術治療[11-12]。經(jīng)關節(jié)鏡下切除滑膜皺襞已成為最簡單有效的治療方法。本文采用關節(jié)鏡手術，術中發(fā)現(xiàn)均為內(nèi)側髕中滑膜皺襞所致膝關節(jié)疼痛、彈響，術中徹底切除內(nèi)側髕中滑膜皺襞直至膝關節(jié)囊，膝關節(jié)屈伸時髕股關節(jié)未見軟組織嵌頓，術后患者的疼痛癥狀有效緩解，彈響均消失，大部分患者恢復至病前的運動水平。

術后2例體育愛好者復發(fā)類似癥狀，但疼痛程度輕，不影響日常生活，無彈響，其中1例于術后6個月再次行膝關節(jié)MRI檢查，未發(fā)現(xiàn)滑膜皺襞信號影像，考慮患者本身合并髕股關節(jié)炎，術后雖然滑膜皺襞消除了，但因長期摩擦所致的髕骨和股骨面軟骨炎癥仍未消除，經(jīng)口服消炎止痛藥治療后癥狀緩解。因此，手術過程中應注意是否存在其他病變。

膝關節(jié)滑膜皺襞是引起膝前疼痛的原因之一，但常被忽略或誤診，詳細的體查和膝關節(jié)MRI檢查通常可明確診斷。本研究不足之處：首先，這是一項回顧性研究，研究等級偏低，隨后的研究應采用前瞻性研究；其次，本研究的病例數(shù)較少，可能發(fā)現(xiàn)不了某些低概率事件。但是本研究的結果顯示關節(jié)鏡切除膝關節(jié)滑膜皺襞的臨床療效肯定，創(chuàng)傷小，術后康復快。因此，關節(jié)鏡下切除滑膜皺襞是一種理想的治療手段，值得推廣應用。