張?chǎng)危畲汗?，樊?，袁鋒

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海 200025)

老年患者大多合并骨質(zhì)疏松及應(yīng)急保護(hù)能力低下，腕關(guān)節(jié)往往在低能量暴力即可造成橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折，導(dǎo)致包括關(guān)節(jié)面在內(nèi)的骨性結(jié)構(gòu)壓縮、坍陷、骨量缺損。隨著能中和骨折端應(yīng)力的掌側(cè)低切跡鎖定鋼板的廣泛使用，C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效得到有效提升，但術(shù)中植骨是否必須、植骨能否進(jìn)一步提高療效仍存在一定爭(zhēng)議[1-2]。本研究對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中是否植骨對(duì)療效的影響進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2013年10月起至2016年10月橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者84例，均具備相對(duì)完善的影像學(xué)資料(X線片、CT)等隨訪資料。入選標(biāo)準(zhǔn)為：a)年齡65歲及以上的單側(cè)閉合性新鮮骨折，AO分型均為C3型；b)既往無(wú)手部外傷手術(shù)史；c)術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制好；d)單側(cè)損傷及患者自愿。未植骨組采用單純切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，植骨組采用切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定及掌側(cè)植骨(是否植骨的分組原則)。是否植骨的分組標(biāo)準(zhǔn)主要來(lái)源于術(shù)者術(shù)中對(duì)骨量缺失的主觀判斷及患者的經(jīng)濟(jì)能力。對(duì)兩組患者的性別、年齡、骨折部位、受傷原因、其他骨折并發(fā)情況、基礎(chǔ)疾病及術(shù)前軟組織評(píng)分等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。其中軟組織情況按照AO軟組織損傷評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估[3]。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 臂叢或全身麻醉成功后，常規(guī)鋪巾消毒，驅(qū)血，氣囊血帶止血。Henry入路逐層切開(kāi)，“L”形切開(kāi)旋前方肌，顯露骨折端。牽引、撬撥復(fù)位骨折塊，透視確保橈骨高度、掌傾角、尺偏角達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)是否植骨分為兩組，所有植骨材料采用同種異體條狀骨。植骨組根據(jù)干骺端骨折塌陷缺損程度，植入適量條狀同種異體骨，填塞充分后置入掌側(cè)鋼板內(nèi)固定。未植骨組則直接行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定。兩組患者術(shù)中內(nèi)固定均確保牢靠，被動(dòng)活動(dòng)穩(wěn)定性良好。再次透視顯示骨折對(duì)位對(duì)線及內(nèi)固定良好后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h，予以抗炎、消腫、對(duì)癥、補(bǔ)液支持等治療。術(shù)后第1～2天進(jìn)行手指主被動(dòng)屈曲、伸直、握拳等鍛煉。第3～4天進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈曲和伸直、橈偏和尺偏功能鍛煉。術(shù)后14 d左右拆線。術(shù)后4～6周視X線片情況行腕關(guān)節(jié)逐步負(fù)重訓(xùn)練，一般12周后行日常生活負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察兩組患者創(chuàng)面愈合、血管神經(jīng)損傷等情況；術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月觀察兩組患者骨折復(fù)位、愈合、內(nèi)固定等影像學(xué)及腕關(guān)節(jié)功能情況，記錄相關(guān)并發(fā)癥等情況。隨訪患腕握力、屈伸等活動(dòng)度臨床指標(biāo)，相關(guān)功能評(píng)價(jià)使用上肢功能(disability of arm shoulder and hand，DASH)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，DASH評(píng)分越高說(shuō)明功能越差，0分則表示功能完全正常。分析及統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的相關(guān)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，一般資料采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)(包括Fisher確切概率法)，骨折復(fù)位及內(nèi)固定等影像學(xué)情況采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后3及12個(gè)月隨訪活動(dòng)范圍、握力、DASH評(píng)分等相關(guān)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

84例均獲12～28個(gè)月隨訪，平均16個(gè)月。兩組患者術(shù)后創(chuàng)面均愈合良好，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，骨折復(fù)位均無(wú)丟失、內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)、斷裂，均無(wú)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。未植骨組1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)螺釘過(guò)長(zhǎng)損傷腕背伸肌腱導(dǎo)致腕痛，予取出后腕痛緩解。術(shù)后3個(gè)月兩組患者骨折復(fù)位影像學(xué)指標(biāo)：植骨組橈骨遠(yuǎn)端高度為(14.1±4.2)mm、尺偏角為(24.2±3.9)°、掌傾角為(12.1±1.4)°；未植骨組橈骨遠(yuǎn)端高度為(13.3±3.5)mm、尺偏角為(22.8±5.2)°、掌傾角為(11.6±1.8)°。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。術(shù)后12個(gè)月影像學(xué)指標(biāo)：植骨組橈骨遠(yuǎn)端高度為(13.3±4.6)mm、尺偏角為(22.7±4.9)°、掌傾角為(11.4±1.4)°；未植骨組橈骨遠(yuǎn)端高度為(12.8±3.6)mm、尺偏角為(21.7±5.7)°、掌傾角為(10.8±2.3)°。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。術(shù)后3個(gè)月植骨組患者腕關(guān)節(jié)功能DASH評(píng)分(13.8±2.6)分，未植骨組(15.4±2.7)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)；術(shù)后12個(gè)月植骨組患腕關(guān)節(jié)功能DASH評(píng)分(11.7±1.2)分，未植骨組(11.4±1.3)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。除術(shù)后3個(gè)月兩組屈曲角度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余術(shù)后3個(gè)月及12個(gè)月組患腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(屈曲、背伸、旋前、旋后)及握力的相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表4～5)。

典型病例為一65歲老年男性，摔傷致左腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限半天入院。急診行X線檢查示：左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，并發(fā)左側(cè)尺骨莖突骨折。急診行手法復(fù)位石膏外固定，入院后予消腫、止痛等對(duì)癥支持治療，后于臂叢麻醉下行左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(未植骨)。術(shù)后予消腫、止痛等對(duì)癥支持治療，術(shù)后3 d行早期功能鍛煉，指導(dǎo)患者行規(guī)律術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練(見(jiàn)圖1～4)。

表2 術(shù)后3個(gè)月兩組患者骨折復(fù)位及內(nèi)固定等影像學(xué)情況比較

表3 術(shù)后12個(gè)月兩組患者骨折復(fù)位及內(nèi)固定等影像學(xué)情況比較

表4 術(shù)后3個(gè)月兩組患者腕關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)比較

表5 術(shù)后12個(gè)月兩組患者腕關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折圖2 術(shù)前CT示橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端高度、尺偏角、掌傾角復(fù)位好圖4 術(shù)后CT示關(guān)節(jié)面平整性得到糾正

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折占所有骨折的10%～25%，其中C3型骨折占所有橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%左右，而老年患者由于多有骨質(zhì)疏松、自保能力低下，故該人群橈骨遠(yuǎn)端骨折的C3型占比更高，其關(guān)節(jié)面等骨性結(jié)構(gòu)破損也更為嚴(yán)重[4]。

老年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折由于骨折端相對(duì)嚴(yán)重的松質(zhì)骨塌陷、壓縮，傳統(tǒng)單純掌側(cè)普通鋼板往往支撐不理想，骨折復(fù)位后丟失、內(nèi)固定松動(dòng)等時(shí)有發(fā)生，也無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉。其后為解決這些問(wèn)題，有學(xué)者在普通鋼板內(nèi)固定基礎(chǔ)上加用外固定架有效增加了骨折穩(wěn)定性，骨折復(fù)位維持及愈合效果得到有效提高，但術(shù)后釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥時(shí)有出現(xiàn)，且無(wú)法早期功能鍛煉等仍制約著術(shù)后臨床療效[5]。具有中和骨折端應(yīng)力特性的掌側(cè)鎖定低切跡鋼板的出現(xiàn)，為老年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折的有效固定提供了可能。但對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折中存有的骨折間隙，是否必須植骨意見(jiàn)并不統(tǒng)一，植骨能否進(jìn)一步增加臨床療效等仍存有爭(zhēng)議[6]。一般認(rèn)為干骺端植骨可填充骨缺損，提供機(jī)械支持，骨折復(fù)位后處于更為穩(wěn)定的狀態(tài)，有利早期功能鍛煉，同時(shí)可誘導(dǎo)成骨，加速骨折端愈合。尤其對(duì)于老年患者，骨合成的能力下降，較大空間的骨缺損及骨壓縮依靠自身不能及時(shí)得到有效填充支撐；但也有學(xué)者認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折四周骨皮質(zhì)的愈合完全能承擔(dān)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及功能所需的架構(gòu)[7]。因此探討老年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中是否需植骨及對(duì)術(shù)后療效的影響具有一定臨床意義。

本研究?jī)山M患者術(shù)后創(chuàng)面均愈合良好，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后12個(gè)月隨訪在骨折復(fù)位、愈合、內(nèi)固定位置等影像學(xué)方面無(wú)明顯差異，說(shuō)明橈骨遠(yuǎn)端骨折端無(wú)論是否植骨，對(duì)骨折復(fù)位后位置的維持、骨折的有效愈合及內(nèi)固定的可靠固定等均無(wú)明顯影響，說(shuō)明即使老年患者，其干骺端松質(zhì)骨也可以較快重建骨小梁結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)骨折有效愈合。在臨床功能方面，術(shù)后12個(gè)月隨訪同樣發(fā)現(xiàn)兩組在腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度及握力等方面無(wú)顯著性差異，說(shuō)明術(shù)中植骨對(duì)患者腕關(guān)節(jié)最終臨床療效無(wú)明顯提升；但術(shù)后3個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，盡管兩組患者在背伸、旋前和旋后等腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但植骨組在腕關(guān)節(jié)屈曲度方面要優(yōu)于未植骨組(P<0.05)，且兩組的腕關(guān)節(jié)功能DASH評(píng)分也存有差異，這說(shuō)明術(shù)中植骨對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)具有優(yōu)勢(shì)，作者分析原因可能患者增加了“植骨可加強(qiáng)穩(wěn)定”的心理，從而早期主動(dòng)功能鍛煉，而功能鍛煉又習(xí)慣優(yōu)先屈曲有關(guān)，但更為客觀原因需進(jìn)一步研究。

總之，本回顧性分析初步結(jié)果表明老年患者橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中植骨與否對(duì)最終預(yù)后無(wú)明顯影響，但可能對(duì)腕關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)具有積極作用。