付成鋒，羅 楓，楊榮嬌，甘伙燁，彭鐵立

(暨南大學(xué)附屬清遠(yuǎn)人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511518)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一種能儲(chǔ)存和分泌多種肽類(lèi)物質(zhì)和(或)激素等其他生物活性物質(zhì)的異質(zhì)性腫瘤[1]。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞遍布全身各處，因此神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以發(fā)生在體內(nèi)任何部位，因消化道分布多種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，所以消化道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率較其他系統(tǒng)高[2]，但發(fā)生在食管少見(jiàn)，所以食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌罕見(jiàn)。食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌具有惡性程度高、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點(diǎn)[3]。由于食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌早期臨床癥狀輕微或不典型,故易誤診，且診斷時(shí)往往已出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理免疫組化對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷、分類(lèi)及預(yù)后判斷有較高價(jià)值。本文報(bào)告1例食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病歷摘要

患者男52歲，因“吞咽困難2個(gè)月余”于2016年2月22日收住我科?；颊?個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，進(jìn)食梗阻感，進(jìn)食后伴嘔吐，嘔吐物為非咖啡色胃內(nèi)容物，伴劍突下隱痛，無(wú)他處放射痛，無(wú)明顯反酸、噯氣、呃逆，無(wú)腹脹、黑便、血便，無(wú)多食、易饑，排氣、排便后腹痛無(wú)明顯緩解。起病至今體重下降5 kg。既往體健，無(wú)煙酒嗜好。起病來(lái)精神、飲食、睡眠較差，大小便正常。否認(rèn)家族癌癥病史。查體可見(jiàn)：T 36.8℃，P 80次/min，R 20次/min，Bp 144/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)；體型消瘦，右鎖骨上窩捫及腫大淋巴結(jié)一枚，直徑約2 cm，質(zhì)硬，無(wú)觸痛，活動(dòng)度差，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，律齊，心率80次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及心臟雜音，腹平軟，未見(jiàn)腹壁包塊，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：頸部、胸部、上腹部增強(qiáng)CT提示食管中段管壁增厚，病灶邊界不清，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化；右鎖骨上窩、縱隔和頸部見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)影，部分融合，最大約32 mm×41 mm，鄰近氣管受壓移位。電子胃鏡檢查：距門(mén)齒25 cm見(jiàn)食管黏膜隆起，表面粗糙糜爛，管腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)?；顧z六塊送病理組織學(xué)檢查示：腫瘤細(xì)胞呈巢狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞小圓形，胞漿少，核分裂象易見(jiàn)，免疫組化結(jié)果顯示：Cg A(-)，Syn(+)，TTF-1(+)，vimentin(-)，CAM 5.2(+)，CD 56(+)，CK(+)，CK 7(-)，Ki-67(+ 87%)，病理診斷為食管小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌?；?yàn)血清CEA 104.5 ng/ml(正常參考值范圍0～5.0 ng/ml)。于我院行EP(多西他賽+奈達(dá)鉑)方案化療，化療4個(gè)療程后復(fù)查頸部、胸部、上腹部CT提示右鎖骨上窩、縱隔和頸部發(fā)淋巴結(jié)影較前縮小，最大約16 mm×17 mm(見(jiàn)圖1)。本例患者目前已行EP方案化療7療程，生存期已達(dá)17個(gè)月，吞咽困難癥狀好轉(zhuǎn)，可進(jìn)食少許粥食。

圖1 圖A：食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌胃鏡下表現(xiàn)：食管黏膜隆起，表面粗糙糜爛，管腔狹窄；圖B：腫瘤細(xì)胞呈巢狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞小圓形，胞漿少，核分裂象易見(jiàn)(HE染色×400)；圖C免疫組化：C1：Ki-67(+),C2：syn(+),C3：CK(+)(免疫組化×400)

2 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌癌主要發(fā)生在支氣管、胃腸道、胸腺、皮膚等部位，發(fā)生于食管的比較罕見(jiàn)[4]。McKeown于1952年首次報(bào)道食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌[5]，亞洲食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌占所有食管惡性腫瘤的0.5%～5.9%，西方為1%～2.8%[6-7]。關(guān)于神經(jīng)內(nèi)分泌癌的起源不清楚，有學(xué)者認(rèn)為起源于神經(jīng)嵴嗜銀細(xì)胞，也有學(xué)者認(rèn)為起源于內(nèi)胚層多能干細(xì)胞[8]。目前食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病原因不清楚，但可能與Barrett′s食管炎有關(guān)[9]。

依據(jù)世界衛(wèi)生組織2010年消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[10]：按病理分化程度分為：①所有高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤稱(chēng)為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；②低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤稱(chēng)為神經(jīng)內(nèi)分泌癌；③同時(shí)存在腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌；按Ki-67和病理核分裂數(shù)分為3級(jí)，G1：Ki67<2%或核分裂數(shù)1/10高倍視野、G2級(jí)：Ki672%～20%或核分裂數(shù)2-20/10高倍視野、G3級(jí)：Ki67>20%或核分裂數(shù)>2-20/10高倍視野。但近年有研究報(bào)道部分分化良好，Ki-67指數(shù)介于20%～60%的消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無(wú)法按照2010年分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)，因此2013年我國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷共識(shí)建議將這部分腫瘤稱(chēng)為“高增值活性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”，而國(guó)外則多稱(chēng)為分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G3[11]。

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與常見(jiàn)食管癌在常規(guī)內(nèi)鏡檢查下的表現(xiàn)類(lèi)似，可表現(xiàn)為隆起性病變或潰瘍性病變，但研究顯示食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌在食管下三分之一呈大潰瘍性表現(xiàn)[12]。單純從內(nèi)鏡下無(wú)法判斷腫瘤性質(zhì)為食管癌還是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因此對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌癌診斷需要病理免疫組化明確診斷。對(duì)于高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理HE染色高倍鏡下腫瘤細(xì)胞形態(tài)一致，G1級(jí)無(wú)明顯異型性和核分裂像，而G2級(jí)則有細(xì)胞異性增大，核分裂像和增殖活性增加，可伴有壞死灶；低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤即G3級(jí)主要由少胞漿的小細(xì)胞組成，細(xì)胞呈圓形、橢圓形或梭形，壞死比較明顯，細(xì)顆粒狀的染色胞質(zhì)胞核，核分裂像多見(jiàn)[13]。免疫組織化學(xué)染色法不僅可以鑒定神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分化程度，還可以反映特殊類(lèi)型多肽激素和生物活性胺的表達(dá)，中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)指出突觸素和嗜鉻粒素A(Cg A)為必檢神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，在高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中呈高表達(dá)，而在低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤呈弱表達(dá)。當(dāng)腫瘤確定為神經(jīng)內(nèi)分泌性質(zhì)后則需要進(jìn)一步分類(lèi)和分級(jí)，此時(shí)則需要進(jìn)行高倍視野的核分裂象數(shù)和(或)Ki-67陽(yáng)性指數(shù)計(jì)數(shù)，但不推薦使用增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)作為增殖活性的標(biāo)志物檢測(cè)[14]。本例患者HE染色瘤細(xì)胞小圓形，胞漿少，核分裂象易見(jiàn)，免疫組織化學(xué)顯示CgA(-)，Ki-67(+87%)，與上述G3級(jí)描述相符。

目前我國(guó)尚無(wú)針對(duì)食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌治療的指南，但目前認(rèn)為手術(shù)、放療、化療相結(jié)合是有效的治療方法。對(duì)于病變局限者應(yīng)首選外科手術(shù)為主，而對(duì)于晚期并廣泛轉(zhuǎn)移者則多采用化療，如EP方案，但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，化療的時(shí)限無(wú)定論[15]。有文獻(xiàn)報(bào)告食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌的平均生存時(shí)間為23.7個(gè)月[16]，本例患者隨訪(fǎng)17個(gè)月仍健在。目前認(rèn)為早發(fā)現(xiàn)是提高生存率的關(guān)鍵，主張以外科手術(shù)治療聯(lián)合放化療綜合治療為主。