戴汝均，林冬云，曾麗娜

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511518)

手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)是由腸道病毒如腸道病毒71、柯薩奇病毒感染引起的傳染病，近年來(lái)廣為流行[1]，多見(jiàn)于5歲以內(nèi)兒童，尤其是3歲以內(nèi)嬰幼兒。該病主要以手掌、腳掌、臀部、口腔黏膜處發(fā)生皰疹，起病時(shí)多有發(fā)熱，伴有咽部疼痛。手足口病重癥病例易并發(fā)腦疝、神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema,NPE)、休克等，病情進(jìn)展迅速，死亡率極高。因此，尋找重癥預(yù)警指標(biāo)，在手足口病診治中尤為重要。對(duì)我院2011年7月～2013年8月確診手足口病患兒進(jìn)行檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，分析其在普通組和重癥組中的水平差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2011年7月～2013年8月114例手足口病住院患兒，普通組和重癥組均為57例，其中男84例，女30例，<1歲者32例，1～3歲者80例，4～5歲12例。兩組年齡分組、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2細(xì)胞因子檢測(cè)：血清TNF、IL-6送廣東省廣州金域檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)，醫(yī)院常規(guī)檢查患兒CRP和NSE水平。

2 結(jié)果

2.1檢查結(jié)果比較：HFMD 普通組和重癥組比較，重癥組IL-6、TNF、CRP、NSE均高于普通組，其中IL-6、TNF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.084,3.375，P<0.05),IL-6與NSE有明顯相關(guān)性(r=0.266，P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

分組IL-6(ng/L) TNF(ng/L)CRP(×109/L)NSE(U/ml)普通組6.881±0.44016.686±0.62615.804±2.46824.415±1.449重癥組16.659±1.54621.146±1.16420.443±2.65227.622±1.760t值6.0843.3751.2801.407P值0.0000.046 0.8250.230

3 討論

引起HFMD的病毒主要為小RNA病毒科腸道病毒屬的柯薩奇病毒(Coxsackie virus)A組16、4、5、7、9、10型、B組2、5型、埃可病毒(ECHO viruses)和腸道病毒71型(EV71)，其中以EV71及Cox A16型最為常見(jiàn)。兒童由于免疫功能低下和血清抗腸道病毒抗體水平較低，極易發(fā)生腸道病毒感染和重癥HFMD表現(xiàn)[2]，尤其是嬰幼兒因?yàn)橄忍煨悦庖呦到y(tǒng)發(fā)育尚未成熟，機(jī)體感染EV71后免疫應(yīng)答與較大兒童及成人有差異，導(dǎo)致其感染EV71后容易出現(xiàn)嚴(yán)重炎性反應(yīng)[3]，從而出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，甚至死亡。先天性免疫是機(jī)體抗病毒感染的第1道防線，研究證實(shí),在抗腸道病毒感染的過(guò)程中，NK細(xì)胞起著非常重要的作用,NK細(xì)胞功能低下可發(fā)生嚴(yán)重的腸道病毒感染[4]。病毒可誘使人類T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生促炎性反應(yīng)因子，如TNF-α和巨噬細(xì)胞遷移抑制因子，人類樹(shù)突狀細(xì)胞也會(huì)在病毒感染的觸發(fā)下釋放促炎因子IL-6、IL-12和TNF-α。有研究證實(shí)，EV71感染患兒外周血及腦脊液IL-10、IFN-γ、IL-6、TNF -α、IL-1β、IL-8等細(xì)胞因子或前炎性細(xì)胞因子明顯升高，CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞及NK細(xì)胞數(shù)量下降，合并肺水腫者尤著[5-6]。

本研究發(fā)現(xiàn)手足口病重癥組IL-6、TNF顯著高于普通組。重癥組CRP、NES較普通組有增高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。證實(shí)手足口病存在明顯炎性反應(yīng)，病情越重，炎性因子水平也越高，炎性反應(yīng)越嚴(yán)重。重癥HFMD患兒體內(nèi)出現(xiàn)廣泛的免疫炎性反應(yīng)，高水平的前炎性因子IL-6、TNF會(huì)激活其他效應(yīng)細(xì)胞，引起連鎖反應(yīng)及放大效應(yīng)即瀑布效應(yīng)，引起SIRS及多臟器功能障礙綜合征(MODS)[7]，出現(xiàn)NPE、肺出血、腦功能損害。

臨床上可以依據(jù)IL-6和TNF水平變化，早期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重炎性反應(yīng)，早期干預(yù)，可以減少發(fā)展至危重癥的可能。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，在臨床中廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)各種非特異性炎性反應(yīng)[8]。而CRP在本研究?jī)山M水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示其在評(píng)價(jià)手足口病重癥的敏感性不如IL-6和TNF。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所特有的一種酸性蛋白酶，是反應(yīng)神經(jīng)損傷較為敏感的指標(biāo)[9]。EV71由于其嗜神經(jīng)特性，對(duì)大腦神經(jīng)特別是腦干神經(jīng)有明顯損害[10]。本研究發(fā)現(xiàn)手足口病重癥組NSE水平較普通組升高，提示NES可反應(yīng)重癥手足口病存在神經(jīng)損傷，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與手足口病暫未發(fā)展至危重癥期，NSE水平未能達(dá)到更高水平有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)， IL-6、TNF水平比NSE更早升高，臨床上可以依據(jù)IL-6、TNF水平可更早發(fā)現(xiàn)手足口病發(fā)展至重癥，從而能早期干預(yù)，減少發(fā)展至危重癥，減少發(fā)生NPE，肺出血的發(fā)生，進(jìn)而減少死亡率。