蔡康華，陳 哲

(1.天津第一醫(yī)院，天津 300232；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指年齡65歲以上的CAP,是危害老年健康的主要疾病之一[1]。老年病患由于生理反應(yīng)及免疫反應(yīng)能力下降，出現(xiàn)肺部感染時(shí)其表現(xiàn)的臨床癥狀不一定很顯著,但其出現(xiàn)的神志改變、機(jī)體功能突然降低、代謝紊亂等癥狀很有可能是其表現(xiàn)出感染的唯一癥狀[2-3],所以老年CAP因其癥狀不典型而易掩蓋病情，易延誤診治甚至出現(xiàn)誤診情況。發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)的上升等一些炎性反應(yīng)指標(biāo)同樣會(huì)因?yàn)槔夏昊颊叩募?xì)胞炎性因子分泌能力降低而表現(xiàn)得不典型[4]。所以，對(duì)CAP病情嚴(yán)重程度快而準(zhǔn)地作出初始評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師在臨床工作中的診治起著重要的作用。外周血淋巴細(xì)胞(lymphocyte，LYM)作為免疫細(xì)胞，參與機(jī)體主要的免疫活動(dòng)，其數(shù)量上的變化與身體的免疫功能情況息息相關(guān)。本研究目的在于分析淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在老年CAP診斷及預(yù)后的過(guò)程中是否具有指導(dǎo)意義?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院自2012年6月～2015年6月呼吸內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)病房的273例老年CAP患者，診斷均依照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]。其中男153例,女120例，年齡65～93歲，平均(75.57±7.75)歲。入組的所有病患均給予合理的治療。入組病例來(lái)源、性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2樣本采集及觀察指標(biāo)：所有入選患者均在入科后第1天以及治療5 d(包含第5天)后抽取靜脈血,進(jìn)行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)檢測(cè)。在BECKMAN-COULTERGenS血球分析儀(美國(guó)BECKMAN-COULTER公司)上進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，測(cè)定LYM(正常參考值0.80～4.00×109/L)、WBC(正常參考值4.00～10.00×109/L)；在日本東芝TBA20FR儀器進(jìn)行CRP檢測(cè)(正常參考值為<8 mg/L)。記錄入院治療第1天、治療5 d后的臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本文采用SPSS17.0及Med Calc統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。所有采用pearson相關(guān)性分析法對(duì)數(shù)據(jù)間的相關(guān)性進(jìn)行分析，篩選與血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化顯著相關(guān)的指標(biāo)采用逐步線形回歸分析，采用 Logistic回歸分析方法篩選出獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1以CPIS評(píng)分表示患者的病情嚴(yán)重程度,分析淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的CPIS評(píng)分、WBC、CRP變化的相關(guān)性：患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相應(yīng)時(shí)點(diǎn)與CPIS評(píng)分在治療第1天、治療5 d后呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與CRP在治療第1天、治療5 d后呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),與WBC治療第1天、治療5天后均無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)。詳見表1。

2.2分析WBC、CRP與預(yù)后和病情嚴(yán)重度的相關(guān)性：患者CRP與相應(yīng)時(shí)相點(diǎn)CPIS在入科后第1天、治療5 d后呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；WBC與相應(yīng)時(shí)相點(diǎn)CPIS無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。詳見表1。

表1淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及CPIS其他指標(biāo)的相關(guān)性分析

指標(biāo)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC CRP CPIS CPIS WBC CRP 治療第1天相關(guān)系數(shù)-0.080-0.429-0.1220.0190.325P值0.1850.0360.0440.7540.016治療5 d后相關(guān)系數(shù)-0.017-0.205-0.5700.0390.287P值0.7780.001<0.0010.622<0.001

2.3淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及WBC、CRP指標(biāo)對(duì)判斷老年CAP患者預(yù)后的價(jià)值比較：通過(guò)Logistic回歸分析篩選出淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和WBC、CRP對(duì)于判斷老年CAP預(yù)后的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。以患者預(yù)后為因變量(死亡賦值為1,生存賦值為0)，分別以相應(yīng)時(shí)相點(diǎn)的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、WBC及CRP為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果提示上述自變量中僅有血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是作為判斷預(yù)后的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2入科治療第1天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及WBC、CRP判斷老年CAP預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果

變量名βS.E.WalsP值OR95% CI下限 上限WBC-0.0020.210.0060.9380.9980.9571.041淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.5001.7255.503<0.0012.6821.9127.886CRP0.0000.0070.0050.9450.9990.9851.014CPIS0.0510.1720.0890.7661.0520.7521.473

表5入科治療5 d后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及WBC、CRP判斷老年CAP預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果

變量名βS.E.WalsP值OR95% CI下限 上限WBC-0.0340.1070.1020.7490.9660.7841.191淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0500.7599.890<0.0015.4262.3839.025CRP-0.0460.2150.0240.0550.9550.9111.001CPIS-1.9030.45917.198<0.0010.1490.0610.367

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化的進(jìn)展，老年人成為CAP發(fā)病的高發(fā)及高危人群。有研究發(fā)現(xiàn)，約50%左右的老年CAP患者沒(méi)有明顯的呼吸道的癥狀，不伴隨發(fā)熱體征,所以在臨床上往往用“靜默”“非特異”“亞急性”特征對(duì)老年肺炎病患進(jìn)行描述[6],不能及時(shí)地對(duì)CAP作出診斷，對(duì)CAP病情的嚴(yán)重程度及時(shí)評(píng)估，將直接影響CAP患者的治療和預(yù)后。

淋巴細(xì)胞作為免疫細(xì)胞，參與機(jī)體主要的免疫活動(dòng)。當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌、病毒等病原體感染時(shí)，淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能會(huì)發(fā)生異常，免疫機(jī)制將失調(diào)，機(jī)體將出現(xiàn)免疫功能紊亂，導(dǎo)致免疫力降低繼而引發(fā)疾患的出現(xiàn)及進(jìn)展，并且能引起一連串的病理變化[7]。肺炎的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸與患者的免疫功能的狀態(tài)息息相關(guān)。DeJagerCP的研究中發(fā)現(xiàn)：當(dāng)病情危重時(shí),機(jī)體的免疫功能受到嚴(yán)重抑制,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及淋巴細(xì)胞比例下降，特別是在患者的白細(xì)胞總數(shù)表現(xiàn)為并無(wú)明顯的升高時(shí),對(duì)外周血中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的檢測(cè)意義就要明顯地大于檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)了[8]。吳燕等在對(duì)傳染性非典型肺炎(如SARS等)的研究中發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)判斷傳染性非典型肺炎病情中起著極其重要的臨床作用，一半以上的SARS病患表現(xiàn)為外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低,病情嚴(yán)重的病患則表現(xiàn)尤其顯著[9],這可能與SARS患者出現(xiàn)了明顯的細(xì)胞免疫的機(jī)能破壞及破壞嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示,273例老年CAP中，將入科后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與代表肺炎病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)CPIS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)在入科后第1天、治療5 d后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與CPIS評(píng)分均呈顯著負(fù)相關(guān),這也進(jìn)一步說(shuō)明了淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)越低提示患者的病情就越重。這與國(guó)內(nèi)劉慧琳等研究發(fā)現(xiàn)隨著炎性反應(yīng)程度的進(jìn)展，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比例均表現(xiàn)出顯著的減少所得結(jié)果相一致[10]。以患者預(yù)后設(shè)因變量(死亡賦值為1,生存賦值為0)，分別以相應(yīng)時(shí)相點(diǎn)的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、WBC及CRP為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果指出自變量中僅有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見,外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)肺炎預(yù)后的判斷比常見的炎性反應(yīng)指標(biāo)(WBC、CRP、D-二聚體等)有著更高的準(zhǔn)確度。

綜上所述,外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，說(shuō)明病癥嚴(yán)重，預(yù)后不佳，隨著治療外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈上升趨勢(shì)，說(shuō)明病癥好轉(zhuǎn)。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在動(dòng)態(tài)反映老年CAP患者病情嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后中的綜合價(jià)值要優(yōu)于其他常見炎性反應(yīng)指標(biāo),也就能更好的評(píng)估患者的轉(zhuǎn)歸。