林 靜，陳日利，陳 鑫

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 清遠(yuǎn) 511518)

異位妊娠包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，是婦科常見的一種急腹癥[1]。對于高水平血人絨毛膜促性腺激素(hCG)異位妊娠患者，臨床多采用腹腔鏡手術(shù)治療，但保守手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)中出血多、術(shù)后持續(xù)性宮外孕、術(shù)后復(fù)通率低等情況，致使治療效果并不理想[2-3]。故采取有效的治療方式以降低術(shù)后風(fēng)險尤為重要?；诖?，本研究對我院26例擬行腹腔鏡手術(shù)的高水平血hCG異位妊娠患者于術(shù)中采用垂體后葉素聯(lián)合甲氨蝶呤治療，旨在探討該聯(lián)合方式的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2016年8月～2017年6月行腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術(shù)(包括切開輸卵管取胚及擠壓術(shù))的患者48例，根據(jù)術(shù)中藥物應(yīng)用情況分為A組(26例)與B組(22例)。利用統(tǒng)計學(xué)分析兩組一般資料可見差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

組別例數(shù)年齡(歲)孕次(次)產(chǎn)次(次)停經(jīng)時間(d)A組2625.42±2.082.08±1.290.69±0.5746.57±5.26B組2225.39±2.022.13±1.230.65±0.5946.62±5.18t值0.0500.1370.2380.033P值0.9600.8920.8130.974

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)輸卵管妊娠，未破裂，血hCG>3 000 IU/L者；②盆腔無嚴(yán)重粘連者；③無內(nèi)科并發(fā)癥者；④有生育要求，要求保留輸卵管者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管妊娠宮角妊娠、間質(zhì)部妊娠，包塊已破裂，已有腹腔內(nèi)出血者；②無生育要求，要求切除患側(cè)輸卵管者；③存在高壓病史者。

1.3方法：使用腹腔鏡、單級、雙極電凝、分離鉗、標(biāo)本袋、持針器、垂體后葉素、甲氨喋呤注射液、生理鹽水等。采用氣管內(nèi)全身麻醉，常規(guī)氣腹后，置入腹腔鏡，術(shù)中見輸卵管壺腹部、峽部或傘端增粗呈紫藍(lán)色，診斷為輸卵管妊娠，保留病灶。A組用穿刺針在病灶基底部及輸卵管系膜無血管處注射稀釋垂體后葉素6 U加生理鹽水10 ml，待病灶變白，用電凝鉤在病灶最薄處平行輸卵管切開或者擠壓傘端，清除妊娠物。使用可吸收線間斷縫合，用雙極電凝止血，在妊娠物著床處注射稀釋甲氨喋呤注射液20 mg加生理鹽水5 ml。B組不進(jìn)行垂體后葉素及甲氨蝶呤的局部注射用藥。術(shù)后2～3個月，通過子宮輸卵管造影檢測患者輸卵管再通情況。

1.4評價指標(biāo)：①于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后12 d采用ADVIA Centaur CP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析(德國)檢測血hCG水平；②記錄兩組2～3個月后輸卵管再通率、持續(xù)性宮外孕出現(xiàn)率、術(shù)后1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率及再次異位妊娠率；③記錄兩組血hCG降至正常的時間，即血hCG<5 mIU/ml。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前、術(shù)后血hCG水平比較：兩組術(shù)前血hCG水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后1 d、12 d血hCG水平均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2術(shù)后情況：A組持續(xù)性宮外孕出現(xiàn)率、異位妊娠率均低于B組，輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后12 dA組264 655.72±211.132 350.38±42.53209.71±30.18B組224 639.18±212.962 408.01±45.97275.93±29.81t值0.2694.5087.617P值0.7890.0000.000

表3兩組患者術(shù)后情況對比[例(%)]

組別例數(shù)持續(xù)性宮外孕出現(xiàn)輸卵管再通宮內(nèi)妊娠異位妊娠A組261(3.85)24(92.31)22(84.62)0(0.00)B組227(31.82)14(63.64)12(54.55)5(22.73)χ2值 4.8504.3285.2164.386P值0.0100.0150.0220.010

2.3血hCG降至正常時間：A組血hCG降至正常的時間為(25.17±3.61)d，低于B組的(36.19±5.37)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.454，P=0.000)。

3 討論

異位妊娠表現(xiàn)為受精卵在子宮體腔以外著床。在該疾病的診治過程中，腹腔鏡檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療可分為保留輸卵管的保守治療及切除輸卵管的根治性治療[4]。隨著二胎的開放，再次妊娠的要求增加，越來越多異位妊娠患者要求保守治療。故尋求有效的治療方式以提高患者生育功能尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后1 d、12 d血hCG水平、持續(xù)性宮外孕出現(xiàn)率、異位妊娠率均低于B組，輸卵管再通率、宮內(nèi)妊娠率高于B組，血hCG降至正常的時間短于B組，說明垂體后葉素聯(lián)合小劑量甲氨蝶呤在腹腔鏡保守治療異位妊娠中，可有效保護(hù)患者輸卵管，改善血hCG水平，利于減少持續(xù)性宮外孕的出現(xiàn)。異位妊娠治療方案的選擇需依據(jù)患者生命體征及胚囊種植部位及破裂與否等，進(jìn)行藥物治療及手術(shù)治療，以減少不良影響， 提高治愈率。腹腔鏡手術(shù)雖具有恢復(fù)快等優(yōu)勢，但于鏡下清除妊娠組織后難以控制創(chuàng)面出血，需反復(fù)電凝止血，導(dǎo)致患者輸卵管組織損傷，且手術(shù)時間較長，極易誤傷其輸卵管管腔，進(jìn)而使其術(shù)后生育功能降低[5]。為減少以上情況出現(xiàn)，可以利用甲氨蝶吟抑制細(xì)胞增生， 對絨毛膜進(jìn)行破壞，促使胚胎組織死亡、脫落，進(jìn)而達(dá)到治療的效果[6]。垂體后葉素局部注射于患者輸卵管系膜內(nèi)，可有效緩解其輸卵管切開處出血情況，具有減少出血量，收縮血管、平滑肌的作用，利于降低手術(shù)難度，為手術(shù)視野的開闊創(chuàng)造便利條件。同時，該藥物可促使患者體內(nèi)周圍毛細(xì)血管快速痙攣，利于妊娠物自動從切口處排出，可有效減少管壁殘留現(xiàn)象，進(jìn)而避免電凝、反復(fù)鉗取組織對患者輸卵管內(nèi)膜造成損傷[7]。甲氨蝶呤為葉酸拮抗劑，可有效阻止二氫葉酸向四氫葉酸轉(zhuǎn)化，破壞絨毛組織，致使胚胎壞死組織盡快脫落、吸收，利于減少持續(xù)性異位妊娠事件的發(fā)生[8]。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合以上兩種藥物治療，一方面可有效清除患者體內(nèi)大部分滋養(yǎng)細(xì)胞，另一方面可使部分滋養(yǎng)細(xì)胞脫落，促使術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素水平快速下降，降低持續(xù)性宮外孕的出現(xiàn)率，利于輸卵管再通，提高生育可能性[9]。

綜上所述，垂體后葉素聯(lián)合甲氨蝶呤在高水平血hCG異位妊娠手術(shù)中可有效改善患者血hCG水平，利于減少持續(xù)性宮外孕的出現(xiàn)，提高其輸卵管再通率、再次妊娠率。