吳 敏，南虎松

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，吉林 延吉 133000)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，現(xiàn)更名為免疫球蛋白血管炎(IgAV)[1]，是兒童時(shí)期最常見的出血性血管炎[2]，常伴免疫復(fù)合物沉積于皮膚、內(nèi)臟小血管及腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下，是主要以皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟損害為靶點(diǎn)的多系統(tǒng)受累疾病。

近年來，HSP的發(fā)病率在全世界呈顯著增加及流行趨勢(shì)，其大多預(yù)后良好，當(dāng)累及腎臟時(shí)可引起紫癜性腎炎(Henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)，主要表現(xiàn)為血尿及蛋白尿，大多經(jīng)治療后很快好轉(zhuǎn)，但腎臟癥狀大多起病晚，不易察覺，腎臟是否損傷及嚴(yán)重程度是影響HSP遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素，目前尿常規(guī)分析和腎活檢常用于HSPN的診斷，但臨床中兩種方法都不太滿意，尿常規(guī)在敏感性及特異性較差，易導(dǎo)致誤診；而腎活檢具有侵襲性且腎活檢顯示腎臟損害已發(fā)生，無法充分預(yù)測(cè)腎損害。血常規(guī)是臨床常用的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)手段，具有便捷、可重復(fù)操作、成本低等優(yōu)點(diǎn)，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞比值(Lymphocyte to monocyteratio,LMR)、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil to lymphocyteratio,NLR)作為反映感染的重要炎性反應(yīng)指標(biāo)，是近幾年的研究熱點(diǎn)，在很多感染性、腫瘤、心腦血管、內(nèi)分泌等疾病中都有重要的參考意義[3-6]，而在兒童HSP方面研究較少。

本文收集了延邊大學(xué)附屬醫(yī)院符合入選標(biāo)準(zhǔn)的195例HSP患兒，旨在分析入院時(shí)血常規(guī)中LMR、NLR等對(duì)HSP患兒的診斷價(jià)值，為HSP腎損害的臨床診斷提供新的實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：回顧性分析本院兒科2012年1月～2017年12月收集的195例HSP住院患兒，收集同年齡段同時(shí)期在延吉市婦幼保健所體檢的健康兒童120例作為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)患兒血常規(guī)中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEU)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(MON)等，將其制成 EXCEL 表格，錄入數(shù)據(jù)，血常規(guī)以第1次來我院就診時(shí)的全血測(cè)試結(jié)果為準(zhǔn)。按照上述腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有無腎損傷將195例HSP患兒分為腎損傷組30例、非腎損傷組165例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)是參照 2010 年由歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟、 國際兒科風(fēng)濕病學(xué)試驗(yàn)組織、歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會(huì)共同制定的《兒童HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]；HSPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的《兒童HSPN診治循證指南標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查排除易誤診的其他血管炎及感染性、腎臟疾病，或存在嚴(yán)重遺傳性、先天性疾病的患兒；剔除臨床信息不完整，近1個(gè)月使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或利尿劑治療過的患兒。

1.3血常規(guī)檢測(cè)方法：采集兒童初次就診時(shí)清晨空腹靜脈血，使用Symex XN-1000血液分析儀行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，得到NEU、LYM、MON計(jì)數(shù)，并計(jì)算NLR、LMR。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(Q1,Q3)]表示，兩組樣本間顯著性檢驗(yàn)采用曼惠特尼-U檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))，采用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)各指標(biāo)對(duì)HSP的診斷價(jià)值。設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1HSP組與對(duì)照組炎性指標(biāo)的比較：將兩組外周血常規(guī)中各指標(biāo)進(jìn)行顯著性分析，結(jié)果顯示HSP組NEU、NLR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LYM、LMR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組MON相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。結(jié)果見表1。

2.2HSP腎損組與非腎損組炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較：將兩組外周血常規(guī)中各指標(biāo)進(jìn)行顯著性分析，結(jié)果顯示HSP患兒腎損組NEU、MON、NLR均高于非腎損組，LMR小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；LYM與非腎損型相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表1HSP組與對(duì)照組炎癥指標(biāo)比較[M(Q1,Q3)]

指標(biāo)對(duì)照組(n=120)HSP組(n=195)U值P值NEU(×109L) 2.47(1.89,3.12)5.27(3.57,7.46)10.7350.000LYM(×109L) 3.65(3.09,4.33)2.80(2.22,3.62)-7.1350.000MON0.55(0.47,0.68)0.57(0.40,0.70)-0.5730.567NLR0.64(0.50,0.95)1.74(1.16,2.75)11.8740.000LMR6.66(5.42,8.43)5.23(3.85,7.26)-4.5960.000

表2HSP腎損傷組與非腎損傷組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較[M(Q1,Q3)]

指標(biāo)腎損傷組(n=30)非腎損傷組(n=165)U值P值NEU(×109L)6.21(4.34,8.89)5.07(3.50,7.10)-2.0360.042LYM(×109L)2.56(2.11,3.10)2.84(2.28,3.67)1.6440.100MON0.64(0.50,0.78)0.55(0.40,0.69)-2.2580.024LMR3.96(3.14,4.91)5.45(4.16,7.53)3.4870.000NLR2.37(1.50,3.86)1.63(1.12,2.61)-2.6660.008

2.3炎性反應(yīng)標(biāo)對(duì)HSP腎損傷的診斷價(jià)值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，腎損型組HSP患兒LMR的AUC=0.701， NLR的AUC=0.653， MON的AUC=0.630， NEU的AUC=0.617，各指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)HSP腎損傷患兒的臨床診斷有一定價(jià)值。見表3，圖1、2。

表3ROC曲線分析炎癥指標(biāo)對(duì)腎損型HSP患兒的診斷價(jià)值

指標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤P值95% CI截?cái)嘀得舾卸?%)特異度(%)NEU(×109L)0.6170.0560.0420.507～0.7277.36577.643.3MON(×109L)0.6300.0520.0240.527～0.7320.59558.870.0NLR0.6530.0520.0080.552～0.7542.24769.10060.0LMR0.7010.0510.0000.600～0.8004.92563.60080.0

圖1 ROC曲線分析各指標(biāo)對(duì)腎損傷HSP患兒的診斷價(jià)值

圖2 ROC曲線分析LMR對(duì)腎損傷HSP患兒的診斷價(jià)值

3 討論

有報(bào)道稱HSP患兒出現(xiàn)腎損害的發(fā)生率為20%～80%[9]，HSPN的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前研究表明[10]，其免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制主要涉及以下方面：①以體液免疫為主[11]：當(dāng)機(jī)體受到特異性抗原刺激后，以B淋巴細(xì)胞多克隆活化分泌產(chǎn)生大量IgA和IgE，T淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞過度表達(dá)，IgA及補(bǔ)體C3、纖維蛋白等免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜及內(nèi)皮下，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球硬化及損傷。②細(xì)胞免疫[12]：輔助性T細(xì)胞(T helper cells,Th)和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells,T-reg)對(duì)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)功能失衡，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，刺激機(jī)體釋放大量炎性細(xì)胞因子及趨化因子，導(dǎo)致炎性反應(yīng)同時(shí)加劇白細(xì)胞向損傷部位聚集，導(dǎo)致腎臟免疫損傷加重。③補(bǔ)體系統(tǒng)：免疫復(fù)合物的形成可刺激補(bǔ)體的活化，Hisano S等研究表明，補(bǔ)體可通過激活凝集素途徑加重HSP患者腎小球損害[13]。也有學(xué)者表示補(bǔ)體活化可啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重腎小球的損傷[14]。④炎性細(xì)胞因子[15]：細(xì)胞免疫通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞趨化因子的產(chǎn)生而引起多核中性粒細(xì)胞聚集，導(dǎo)致腎臟的損傷。謝曉恬研究表明，在許多感染性及自身免疫性疾病中，可導(dǎo)致白細(xì)胞系統(tǒng)指標(biāo)包括NEU、LYM、MON的改變，其中主要是由NEU的變化所致[16]。故綜上所述，NEU、LYM、MON在HSP及HSPN的免疫過程均起重要作用，可能具有一定的診斷價(jià)值。

有報(bào)道稱，在免疫性疾病中NEU是炎性反應(yīng)性相關(guān)的激活因素[17]，淋巴細(xì)胞是調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的因素， NLR結(jié)合了兩種不同的免疫途徑，比單一因素更能反映全身反應(yīng)的炎性反應(yīng)狀態(tài)，同樣的LMR也可更好地反映機(jī)體的炎性反應(yīng)狀態(tài)，可作為炎性反應(yīng)的有效指標(biāo)。而臨床上國內(nèi)外NLR、LMR對(duì)于HSP腎損害的診斷價(jià)值尚未見報(bào)道。

本研究中HSP組與對(duì)照組相比LMR、NLR等炎性反應(yīng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。本文還進(jìn)一步探討了以上有差異的炎性反應(yīng)指標(biāo)對(duì)HSP腎臟損傷的價(jià)值，結(jié)果顯示腎損組HSP患兒NLR、NEU、MON高于非腎損組，LMR小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明以上指標(biāo)均可作為HSP腎損傷患兒的預(yù)測(cè)指標(biāo)，LYM與非腎損型相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。進(jìn)一步將以上有差異指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果表明，根據(jù)AUC大小判斷，HSP患兒腎損傷最敏感的指標(biāo)為L(zhǎng)MR，其AUC為0.701，當(dāng)截?cái)嘀禐?.925時(shí)，特異度為80%，敏感度為63.6%，對(duì)HSP腎損傷診斷價(jià)值最高，較MON單個(gè)指標(biāo)診斷價(jià)值更高；而NLR的AUC為0.653，當(dāng)其截?cái)嘀禐?.237時(shí)，特異度為60.0%，敏感度為69.1%，故NLR也可作為HSP診斷指標(biāo)之一，雖較LMR差，但仍比NEU單個(gè)指標(biāo)診斷價(jià)值更高。

綜上所述，LMR、NLR對(duì)HSP腎損傷均有一定的臨床診斷價(jià)值，LMR高于NLR，兩者較NEU、MON單個(gè)指標(biāo)診斷價(jià)值更高。