曾欽霖，林慶喜，謝琛璠

(中國人民解放軍第九二醫(yī)院，福建 南平 353000)

腦出血是高血壓的嚴重并發(fā)癥，也是神經(jīng)外科常見的急癥、重癥。高血壓腦出血具有較高的致死率和致殘率，及早的干預可顯著提高臨床療效，改善患者的預后。顱內(nèi)血腫的壓迫效應導致腦細胞缺血、缺氧，進而凋亡，從而產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀[1]。因此，清除顱內(nèi)血腫，消除血腫對腦組織的壓迫效應是高血壓腦出血早期的主要治療措施。開顱血腫清除術、顱內(nèi)血腫穿刺引流術均可有效清除顱內(nèi)血腫，提高高血壓腦出血的臨床療效。臨床研究顯示，手術時機的選擇是高血壓腦出血手術療效的重要因素[2]。本研究回顧性分析2015年8月～2016年8月收治的高血壓腦出血患者的臨床資料，探討手術時機的選擇對高血壓腦出血患者臨床療效和預后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析自2015年8月～2016年8月期間收治的高血壓腦出血患者66例的臨床資料，將手術時間為出血后≤7 h的29例分為A組，手術時間為出血后>7 h而≤24 h的20例分為B組，手術時間為出血后>24 h的17例分為C組。A組中，男18例，女11例，患者年齡44～73歲，平均(51.27±7.75)歲，高血壓病史2～11年，平均(10.29±3.43)年，血腫體積30～80 ml，平均(45.91±19.68)ml，入院格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)為(7.89±3.59)分，手術方式16例為開顱血腫清除術，13例為顱內(nèi)血腫穿刺引流術；B組中，男11例，女9例，患者年齡43～71歲，平均(51.08±8.14)歲，高血壓病史2～12年，平均(11.35±3.81)年，血腫體積30～90 ml，平均(48.02±19.19)ml，入院GCS評分為(7.79±4.13)分，手術方式10例為開顱血腫清除術，10例為顱內(nèi)血腫穿刺引流術；C組中，男9例，女8例，患者年齡40～70歲，平均(52.12±8.21)歲，高血壓病史2～14年，平均(11.93±4.09)年，血腫體積30～100 ml，平均(48.91±18.85)ml，入院GCS評分為(7.91±4.62)分，手術方式9例為開顱血腫清除術，8例為顱內(nèi)血腫穿刺引流術。三組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準：參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會、中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組發(fā)布的《中國腦出血診治指南(2014)》[3]進行診斷。所有患者均根據(jù)其既往病史、臨床癥狀、體征，結合顱腦CT檢查等輔助檢查結果，明確高血壓腦出血的臨床診斷。同時排除發(fā)病時間超過72 h；外傷性腦出血、顱內(nèi)腫瘤破裂出血、動脈瘤破裂出血等其他原因引起顱內(nèi)出血；合并腦疝、小腦或者腦干出血；合并嚴重心肝腎功能衰竭、嚴重感染性疾病、凝血功能障礙等其他嚴重器質(zhì)性病變不能耐受本研究手術治療；臨床資料不完整，影響本研究統(tǒng)計學分析的患者。

1.3手術方案：開顱血腫清除術在全身麻醉下進行。根據(jù)患者顱內(nèi)血腫的情況，取適當大小的骨瓣，將硬腦膜打開，取側裂-島葉入路進入血腫腔，將血腫清除后，仔細電凝止血。確認病灶無活動性出血，修補硬腦膜后縫合術口，手術完成。顱內(nèi)血腫穿刺引流術在局部麻醉下進行。根據(jù)術前的影像學資料，確定穿刺部位。采用電鉆驅(qū)動YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，隨著電鉆，將穿刺針穿刺進入顱骨。取出電鉆，穿刺針緩慢穿刺進入血腫中心。采用注射器將血腫緩慢抽出，并采用尿激酶、0.9% NaCl溶液對血腫腔進行沖洗、引流。復查顱腦CT，確定血腫體積較前縮小超過80%后，將引流管拔除。所有患者術后均常規(guī)給予調(diào)整血壓、血糖，抑酸預防應激性潰瘍，脫水降顱內(nèi)壓，抗感染、止血以及補液營養(yǎng)支持治療等。

1.4療效評價標準：根據(jù)格拉斯哥結局量表(GOS)進行療效評價。手術2周后，患者的身體機能恢復正常，可存在輕度神經(jīng)功能缺損癥狀，但生活可以自理為優(yōu)；手術2周后，患者生活基本可以自理，但存在中度殘疾為良；手術2周后，患者的生活不能自理，但意識清楚為中；手術2周，患者仍未植物生存狀態(tài)或者死亡為差[4]。

1.5觀察指標：對比三組患者的臨床療效；對比三組患者術后的殘余血腫體積、血腫清除率、術前和術后1周的腦水腫體積變化情況；對比三組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率；采用日常生活能力(ADL)分級評定判斷患者的預后。評定為Ⅰ～Ⅲ級為預后良好，Ⅳ～Ⅴ級為預后不良，對比三組患者術后1年的預后良好率[5]。

2 結果

2.1三組患者臨床療效的對比：A組臨床療效為優(yōu)的比例為44.83%，良為31.03%，優(yōu)良率為75.86%，顯著高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1三組患者臨床療效的對比[例(%)]

組別例數(shù)優(yōu)良中差優(yōu)良A組2913(44.83)9(31.03)4(13.79)3(10.34)22(75.86)B組204(20.00)5(25.00)8(40.00)3(15.00)9(45.00)①C組172(11.76)4(23.53)6(35.29)5(29.41)6(35.29)②

2.2三組患者術后血腫及腦水腫體積的對比：三組患者的殘余血腫體積、血腫清除率、術前腦水腫體積的對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組術后1周腦水腫體積為(15.73±12.16)ml，顯著大于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組和B組術后1周腦水腫體積的對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表2。

組別例數(shù)殘余血腫體積(ml)血腫清除率(%)術前腦水腫體積(ml)術后1周腦水腫體積(ml)A組295.97±3.4187.37±5.4853.36±29.616.51±5.04①B組205.49±3.1987.91±5.4144.02±12.358.19±6.01②C組176.02±3.5587.19±4.7451.21±30.8415.73±12.16

注：和C組對比，t1=3.502，①P<0.05，t2=2.779，②P<0.05

2.3三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的對比：三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3三組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的對比[例(%)]

組別例數(shù)術后再出血肺部感染應激性潰瘍腎衰竭A組293(10.34)4(13.79)7(24.14)3(10.34)B組201(5.00)3(15.00)4(20.00)2(10.00)C組171(5.88)3(17.65)4(23.53)2(11.76)

2.4三組患者術后1年的預后評價結果對比：A組和B組術后1年的預后良好率均顯著高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而A組和B組術后1年的預后良好率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4三組患者術后1年的預后評價結果對比[例(%)]

組別例數(shù)ADLⅠ級ADLⅡ級ADLⅢ級ADLⅣ級ADLⅤ級預后良好率A組296(20.69)7(24.14)8(27.59)2(6.90)6(20.69)72.41①B組203(15.00)3(15.00)8(40.00)1(5.00)5(25.00)70.00②C組171(5.88)2(11.76)3(17.65)3(17.65)8(47.06)35.29

3 討論

高血壓是我國發(fā)病率較高的心血管疾病，伴隨著高血壓的高發(fā)病率，高血壓腦出血的發(fā)病率也呈現(xiàn)增高的趨勢[6]。顱內(nèi)血腫的壓迫效應是導致腦細胞凋亡、顱內(nèi)壓升高的重要原因，因此，有效清除顱內(nèi)血腫是提高高血壓腦出血臨床療效的關鍵。臨床調(diào)查顯示，對于出血量超過30 ml的高血壓腦出血，適當?shù)氖中g治療可顯著改善患者的預后，提高其術后生活活動能力[7]。同時，臨床有多項研究顯示，除了手術方式、患者病情等因素外，手術時機的選擇也是影響高血壓腦出血患者的手術療效和預后的重要因素[8-9]。

在本研究中，A組術后2周的GOS評分優(yōu)良率顯著優(yōu)于B組和C組，而B組的GOS評分優(yōu)良率高于C組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明及早的手術治療有利于提高高血壓腦出血的手術近期療效。這主要是因為早期的手術治療可迅速解除血腫的壓迫效應，而延遲手術可導致腦細胞因長時間的血腫壓迫而出現(xiàn)凋亡，影響手術療效。張亞等的調(diào)查顯示，超過34%的早期高血壓腦出血患者可出現(xiàn)顱內(nèi)血腫擴大[10]。因此，早期手術治療在清除顱內(nèi)血腫的同時，可有效預防血腫擴大，有利于病情的穩(wěn)定。符黃德等的研究也證實，隨著腦出血時間的延長，患者腦組織水腫、炎性反應因子水平顯著升高[11]。在本研究中，三組患者手術對顱內(nèi)血腫的清除效果相當，但是A組和B組術后1周的腦水腫體積顯著低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明早期的手術治療消除了血腫對腦組織的壓迫，有利于減輕腦組織水腫，促進神經(jīng)細胞功能的恢復。臨床研究顯示，腦水腫是腦出血后病情加重，甚至導致患者死亡的重要病理基礎[12-13]。A組和B組術后腦水腫體積的縮小更有利于其神經(jīng)細胞功能的恢復，在本研究中，A組和B組術后1年ADL評分的結果證實，兩組患者的預后良好率顯著高于C組。這說明腦出血后24 h內(nèi)手術治療不僅可顯著提高近期療效，還可以顯著改善患者的預后，有利于患者神經(jīng)功能的恢復。雖然早期的手術有利于高血壓腦出血患者的康復，但是，另外的研究顯示，過早的進行手術治療可顯著增加術后再出血的風險[14-15]，因此，對于出血時間少于4 h的患者，可密切觀察病情，并積極給予內(nèi)科治療，待手術指征明確后再行手術治療。本研究三組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明手術時機對術后并發(fā)癥的發(fā)生風險不產(chǎn)生明顯的影響。

綜上所述，高血壓腦出血早期手術干預可提高臨床療效，減輕腦水腫體積，改善患者的預后。