張 慧，南虎松

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，吉林 延吉 133000)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，因其以IgA1為免疫沉積物作用影響微靜脈或微動(dòng)脈，又名IgA性血管炎[1]。近些年來HSP患兒的數(shù)量明顯增多，且在全世界范圍內(nèi)分布，有研究表明每百萬兒童的年發(fā)病率為160～191例[2]。HSP可導(dǎo)致特征性的紫癜表現(xiàn)，并使多處器官受累，常累及皮膚、腎臟、胃腸道等，大多為預(yù)后良好的自限性疾病。本病胃腸道中的任何一段都有可能受到影響，其中小腸受累較為常見，嚴(yán)重胃腸道受累者可出現(xiàn)出血，梗阻甚至穿孔。兒童HSP胃腸道出血時(shí)臨床表現(xiàn)的隱匿性，對(duì)該病病情嚴(yán)重程度的預(yù)判及早期診斷帶來了困難。HSP本質(zhì)為血管炎性反應(yīng)性疾病，近年來有研究表明，血小板參數(shù)如PLR等與炎性疾病密切相關(guān)，且易方便快捷地獲得，可被當(dāng)做潛在的臨床診斷指標(biāo)應(yīng)用。本文旨在探索血小板參數(shù)對(duì)HSP及其消化道出血的臨床診斷和預(yù)測價(jià)值，為臨床早期診斷HSP及鑒別其胃腸道出血提供新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：收集2011年12月～2017年12月于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院診斷為HSP的201例患兒作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，其中消化道出血28例，無消化道出血173例，對(duì)照組為同期在延吉市婦幼保健所體檢的健康兒童100例。各組在性別及年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有入選患兒的標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第8版)即2010年EULAR/PRINTO/PRES制定的關(guān)于兒童IgAV的最終分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查：用Sysmex XN-1000血液分析儀行入院時(shí)血常規(guī)檢查，得到PLT、LYM、MPV、PDW，并計(jì)算出PLR。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。偏態(tài)的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位間距)即M(QR)表示，兩組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。用Spearman相關(guān)分析比較參數(shù)間的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值(|rs|)>0.5時(shí)為強(qiáng)相關(guān)，0.3～0.5時(shí)為中度相關(guān)，0.1～0.3時(shí)為弱相關(guān)。通過ROC曲線篩選出有診斷和預(yù)測價(jià)值的指標(biāo)，并得到cut-off值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1HSP組與對(duì)照組血小板參數(shù)比較：比較兩組血小板參數(shù)，結(jié)果表明HSP組的PLT、PLR、PDW較對(duì)照組明顯升高，LYM較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間MPV差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1HSP組與對(duì)照組血小板參數(shù)比較[M(QR)]

組別例數(shù)PLT(×109/L)LYM(×109/L)PLRMPV(fL)PDW(fL)HSP組201322.00(107.50)2.80(1.36)110.56(64.06)10.00(1.00)10.40(1.95)對(duì)照組100306.50(79.75)3.65(1.20)80.53(32.05)9.00(1.00)10.00(2.00)Z值-3.313-6.587-7.664-1.930-2.662P值0.0010.0000.0000.0540.008

注：PLT：血小板；LYM：淋巴細(xì)胞；PLR：血小板與淋巴細(xì)胞比值；MPV：平均血小板體積；PDW：血小板分布寬度

2.2血小板參數(shù)相關(guān)性分析：Spearman相關(guān)分析：MPV與PDW間存在正向的強(qiáng)相關(guān)關(guān)系(rs=0.876，P<0.01)，LYM與PLR間存在負(fù)向的強(qiáng)相關(guān)關(guān)系(rs=-0.755，P<0.01)；PLT與PLR間存在正向的中度相關(guān)關(guān)系(rs=0.394，P<0.01)，PLT與MPV間存在負(fù)向的中度相關(guān)關(guān)系(rs=-0.303，P<0.01)；PLT與PDW間存在負(fù)向的弱相關(guān)關(guān)系(rs=-0.258，P<0.01)，PLT與LYM間存在正向的弱相關(guān)關(guān)系(rs=0.236，P<0.01)，LYM與PDW間存在負(fù)向的弱相關(guān)關(guān)系(rs=-0.189，P<0.01)，見表2。分別做PLT與PLR、LYM與PLR間的散點(diǎn)圖，LYM與PLR間的相關(guān)性較PLT與PLR間的相關(guān)性要強(qiáng)，見圖1和表2。

2.3血小板參數(shù)對(duì)HSP的診斷價(jià)值：將表1中兩組間有顯著性差異的血小板參數(shù)做ROC曲線，根據(jù)ROC曲線下面積評(píng)價(jià)各參數(shù)的診斷價(jià)值。HSP患兒PLR、LYM的AUC>0.7，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明具有一定診斷價(jià)值。PLT和PDW的AUC分別為0.617、0.592，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但診斷價(jià)值較PLR、LYM低。見表3、圖3和圖4。

表2HSP患兒血小板參數(shù)相關(guān)系數(shù)矩陣(n=201)

參數(shù)相關(guān)系數(shù)rsP值MPV-PDW0.876<0.01LYM-PLR-0.755<0.01PLT-PLR0.394<0.01PLT-MPV-0.303<0.01PLT-PDW-0.258<0.01PLT-LYM0.236<0.01LYM-PDW-0.189<0.01

圖1 PLT與PLR散點(diǎn)圖

圖2 LYM與PLR散點(diǎn)圖

2.4血小板參數(shù)對(duì)HSP的診斷臨界值：為了判斷PLR和LYM對(duì)于HSP的診斷臨界值，采用約登指數(shù)(Youden index，YI)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。PLR最大YI=0.467，cut-off值為104.87，當(dāng)PLR>104.87時(shí)，可以診斷HSP，敏感度58.7%，特異性88.0%，陽性預(yù)測值：90.8%，陰性預(yù)測值：51.5%。LYM最大YI= 0.393，cut-off值為2.79×109/L，當(dāng)LYM<2.79×109/L時(shí)，可以診斷HSP，敏感度49.3%，特異性90.0%，陽性預(yù)測值90.8%，陰性預(yù)測值46.9%。見表4。

2.5消化道出血組與無消化道出血組血小板參數(shù)比較：比較兩組血小板參數(shù)，結(jié)果表明消化道出血組PLR較無出血組明顯升高(P<0.05)，但兩組的PLT、LYM、MPV、PDW均無明顯差異(P>0.05)，見表5。

表3血小板參數(shù)對(duì)HSP的診斷價(jià)值

參數(shù)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤P值95% CIPLT0.6170.0320.0010.555～0.680LYM0.7330.0280.0000.678～0.789PLR0.7710.0260.0000.719～0.823PDW0.5920.0360.0090.522～0.662

注：PLT：血小板；LYM：淋巴細(xì)胞；PLR：血小板與淋巴細(xì)胞比值；PDW：血小板分布寬度

表4PLR和LYM對(duì)HSP的診斷臨界值

參數(shù)cut-off值敏感度(%)特異性(%)PPV(%)NPV(%)YIPLR104.8758.788.090.851.50.467LYM2.7949.390.090.846.90.393

注：PLR：血小板與淋巴細(xì)胞比值；LYM：淋巴細(xì)胞；PPV：陽性預(yù)測值；NPV：陰性預(yù)測值；YI：約登指數(shù)

2.6PLR對(duì)HSP消化道出血的預(yù)測價(jià)值：通過ROC曲線分析PLR對(duì)HSP消化道出血的預(yù)測價(jià)值。HSP患兒消化道出血組PLR的AUC為0.629，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明具有一定預(yù)測價(jià)值。標(biāo)準(zhǔn)誤0.056，95% CI 0.518～0.739，詳見圖5。

2.7PLR對(duì)HSP消化道出血的預(yù)測臨界值：為了判斷PLR對(duì)HSP患兒消化道出血的預(yù)測臨界值，采用YI作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。PLR最大YI= 0.285，cut-off值為122.30，當(dāng)PLR>122.30時(shí)，HSP患兒可能出現(xiàn)消化道出血，敏感度：64.3%，特異性：64.2%，陽性預(yù)測值：22.5%，陰性預(yù)測值：91.7%，YI 0.285。

表5消化道出血組與無消化道出血組血小板參數(shù)比較[M(QR)]

組別例數(shù)PLT(×109/L)LYM(×109/L)PLRMPV(fL)PDW(fL)GIB28338.00(102.25)2.44(1.13)130.30(68.09)9.90(0.90)10.60(1.70)NGIB173320.00(107.50)2.87(1.33)109.50(59.79)9.70(1.05)10.40(2.05)Z值-1.499-1.788-2.180-0.410-0.618P值0.1340.0740.0290.6820.536

注：GIB=消化道出血組，NGIB=無消化道出血組

圖3 ROC曲線分析PLT、PLR、PDW對(duì)HSP的診斷價(jià)值

圖4 ROC曲線分析LYM對(duì)HSP的診斷價(jià)值

圖5 ROC曲線分析PLR對(duì)HSP消化道出血的預(yù)測價(jià)值

3 討論

近年來有研究表明血管內(nèi)皮損傷和PLT的活化是HSP發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)[4]，更有研究提示PLT的活化可能與HSP患兒消化道出血相關(guān)[5]。本文在此基礎(chǔ)之上進(jìn)一步探討血小板參數(shù)對(duì)HSP及其消化道出血的臨床診斷和預(yù)測價(jià)值。PLT可用來觀測其自身的產(chǎn)生和衰亡，PLT增多是影響兒童的各種血液性、感染性和炎性疾病的一個(gè)特征性指標(biāo)。吳佳理等人從血液流變學(xué)角度出發(fā)，表明HSP患兒的PLT顯著升高，與本次研究結(jié)果[6]一致。血小板增多原因考慮為：①變態(tài)反應(yīng)引起的管壁通透性增加，外滲使得濃度升高，血流速度變緩，高黏滯狀態(tài)時(shí)免疫復(fù)合物更易沉積，進(jìn)一步損傷了血管內(nèi)皮，使PLT黏附和自身聚集的機(jī)會(huì)增多；②炎性反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮，損傷的血管內(nèi)皮使促凝作用增強(qiáng)，刺激PLT活化因子的釋放，并進(jìn)一步促進(jìn)了PLT的活化和黏附。

MPV用來觀測PLT體積的大小，新生的PLT內(nèi)活性物質(zhì)較多，所以體積相對(duì)較大，可以根據(jù)體積的變化間接體現(xiàn)PLT的產(chǎn)生情況，因此PLT的大小與其功能、代謝及活力直接相關(guān)。國外有研究顯示，HSP患兒MPV較健康兒童降低[7]，更有報(bào)道表明低水平MPV可能與HSP的消化道出血有關(guān)[8]。原因考慮為：功能和活力良好的PLT參與了各種炎性反應(yīng)過程，但同時(shí)炎性反應(yīng)消耗了大體積的功能較好的PLT，從而使MPV降低。在本次研究中PLT與MPV間存在負(fù)向的中度相關(guān)關(guān)系，可支持上述考慮。但本次調(diào)查中MPV在消化道出血組中并未出現(xiàn)顯著下降，可能是出血組樣本量較少所致，后期可繼續(xù)收集出血組病例再做進(jìn)一步的研究。

PDW為PLT體積變異的離散程度，體現(xiàn)PLT大小的散布趨勢(shì)。本次研究中MPV與PDW間存在正向的強(qiáng)相關(guān)關(guān)系。HSP患兒PLT升高，結(jié)合相關(guān)關(guān)系，PLT升高，MPV降低，PDW也應(yīng)降低。本次調(diào)查中HSP患兒PDW卻較正常組升高，考慮為PLT消耗導(dǎo)致MPV降低，但PLT消耗又刺激了骨髓產(chǎn)生新的體積較大的PLT，進(jìn)一步使得PLT大小不均，從而使PDW升高。孫越英等人研究結(jié)果中，HSP組與健康對(duì)照組比較，PLT升高、MPV降低、PDW升高，與上述觀點(diǎn)相符[9]。

LYM表明淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和凋亡，其數(shù)量進(jìn)一步體現(xiàn)了免疫應(yīng)答的過程。HSP患兒大多存在免疫功能失調(diào)和紊亂[10]，國外研究表明免疫效應(yīng)細(xì)胞凋亡的增加可能起到一定作用[11]，凋亡的機(jī)制尚不清晰，可能與T淋巴細(xì)胞功能受抑制和機(jī)體免疫應(yīng)答低下有關(guān)。本次研究結(jié)果中HSP組LYM較對(duì)照組降低，LYM的AUC>0.7，cut-off值為2.79×109/L，當(dāng)LYM<2.79×109/L時(shí)，可以診斷HSP，敏感度49.3%，特異性：90.0%，陽性預(yù)測值90.8%，陰性預(yù)測值46.9%，表明LYM對(duì)HSP有一定的診斷價(jià)值。本文研究結(jié)果中LYM與PLR間存在強(qiáng)相關(guān)關(guān)系，而PLT與PLR存在中度的相關(guān)關(guān)系，結(jié)合LYM與PLR、PLT與PLR的散點(diǎn)圖可看出LYM與PLR的相關(guān)性較PLT與PLR的相關(guān)性要強(qiáng)，同時(shí)LYM的AUC>PLT，表明LYM較PLT對(duì)HSP更有診斷意義，可以進(jìn)一步支持相關(guān)性的結(jié)果。

HSP本質(zhì)上是免疫介導(dǎo)的血管炎性疾病，PLT是炎性疾病的一個(gè)特征性指標(biāo)，LYM可反映免疫應(yīng)答過程，PLR作為可以同時(shí)反映機(jī)體免疫和炎性反應(yīng)狀態(tài)的一種容易獲得的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在HSP的診斷中有一定的價(jià)值。本次研究中HSP組、消化道出血組PLR均顯著升高，PLR的AUC>LYM，表明PLR對(duì)HSP的診斷準(zhǔn)確度較LYM要高，PLR是較LYM更好的診斷HSP的指標(biāo)，其cut-off值為104.87，當(dāng)PLR>104.87時(shí)，可以診斷HSP，敏感度58.7%，特異性88.0%，陽性預(yù)測值90.8%，陰性預(yù)測值51.5%。本次研究中PLR對(duì)HSP消化道出血也具有一定預(yù)測價(jià)值，與Gayret OB等人的研究相似[12]，其cut-off值為122.30，當(dāng)PLR>122.30時(shí)，HSP患兒可能出現(xiàn)消化道出血，敏感度64.3%，特異性64.2%，陽性預(yù)測值22.5%，陰性預(yù)測值91.7%。

綜上所述，PLR作為綜合PLT和LYM雙重特點(diǎn)的指標(biāo)，可以用于臨床上診斷HSP，同時(shí)為臨床上能夠早期預(yù)測HSP消化道出血提供一定的參考作用。本文主要局限在于回顧性研究，患者數(shù)量有限，因此還需要后續(xù)收集更多的病例。