邵玉鳳，任力杰，陳 婷，李 俊

(深圳市第二人民醫(yī)院，深圳大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 深圳 518035)

隨著影像學的發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)一些表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈、耳鳴、查體無小腦定位體征的貌似前庭周圍疾病的患者，經(jīng)核磁共振檢查卻是小腦梗死。遵循神經(jīng)科經(jīng)典的定位理論，發(fā)病初期臨床上常將此類梗死誤認為是前庭周圍疾病，如前庭神經(jīng)炎、迷路炎、遲發(fā)性膜迷路積水等，從而給予錯誤的診斷和治療。目前尚未見針對此現(xiàn)象的文獻分析和報道。本文就此類小腦梗死的臨床和影像學特點、臨床錯誤定位的原因進行初步分析和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2014年6月～2017年6月在我科住院治療、發(fā)病1周內(nèi)經(jīng)頭MRI檢查確診為小腦梗死的患者107例，男60例，女47例，年齡49～75歲，平均(60.8±8.5)歲。其中既往有腦梗死患者23例，合并高血壓81例，糖尿病65例，高脂血癥59例，高同型半胱氨酸血癥18例，冠心病12例，心房纖顫3例，有吸煙史40例。

1.2方法

1.2.1小腦梗死患者的臨床、影像學表現(xiàn)及TOAST分型：所有小腦梗死患者均急性發(fā)病，其中表現(xiàn)為持續(xù)性頭暈、眼震、共濟失調(diào)等小腦體征的96例，表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈及耳鳴11例，即貌似前庭周圍疾病表現(xiàn)的小腦梗死。所有患者均行頭MRI檢查，其中小腦半球梗死85例，小腦蚓部梗死5例，小腦半球和蚓部同時梗死17例；屬于大面積腦梗死10例，梗死灶最大直徑20 mm以上的 34例，直徑<20 mm的63例。在完善頭MRA/CTA檢查后進行TOAST分型，其中大動脈粥樣硬化型59例，小動脈閉塞型32例，心源性卒中3例，其他原因型5例(均為椎動脈夾層)，不明原因型8例。根據(jù)血管分布：小腦前下動脈供血部位35例，小腦后下動脈供血部位42例，小腦上動脈供血部位16例，其他供血部位(2條以上血管供血部位)14例。

1.2.2貌似前庭周圍性疾病的小腦梗死患者臨床及影像學資料： 11例確診為小腦梗死但臨床表現(xiàn)貌似前庭周圍疾病的患者中，男7例，女4例，年齡65～77歲，平均70歲，既往有腦梗死患者6例，合并高血壓7例，糖尿病5例，高脂血癥5例，高同型半胱氨酸血癥4例，冠心病2例，心房纖顫0例，吸煙4例。頭MRI提示病灶在小腦前下動脈供血部位8例，小腦后下動脈供血部位3例，梗死灶均在20 mm以內(nèi)。TOAST分型均為大動脈粥樣硬化型。頭MRA/CTA提示：基底動脈下段或椎動脈末端中重度狹窄8例。

選取同時期住院的確診為前庭周圍性疾病的患者27例(對照組2)，收集一般資料和相關(guān)的危險因素，與表現(xiàn)為貌似前庭周圍性疾病的小腦梗死患者(觀察組)、一般小腦梗死(對照組1)進行比較分析，以尋找早期能幫助確診的危險因素。

1.3統(tǒng)計學處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗。采用多變量logistic回歸分析確定表現(xiàn)為周圍性眩暈的小腦梗死患者的獨立危險因素，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1觀察組、對照組1、對照組2三組間一般資料和危險因素比較：觀察組與對照組1比較，除既往有腦梗死病史這一項差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各項均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組與對照組2比較，出心房纖顫一項差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余各項，包括性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血病癥史、高同型半胱氨酸血癥病史、冠心病病史、吸煙史及既往卒中病史的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.04)。詳見表1。

表1觀察組、對照組1、對照組2三組間一般資料及危險因素比較

組別例數(shù)男/女年齡(x±s,歲)高血壓[例(%)]糖尿病[例(%)]高脂血癥[例(%)]心房纖顫[例(%)]冠心病[例(%)]吸煙[例(%)]高同型半胱氨酸血癥[例(%)]既往卒中病史[例(%)]觀察組117/470±5.57(63.64)5(45.45)5(45.45)0(0)2(18.18)4(36.36)4(36.36)6(54.55)對照組19653/43①60.8±8.5①74(77.08)①60(62.50)①54(56.25)①3(3.125)①10(10.42)①36(37.50)①14(14.88)①17(17.71)①對照組22712/15②45±10.5②3(11.11)②2(7.41)②3(11.11)②0(0)①0(0)②2(7.41)②3(11.11)②0(0)②

注：與觀察組比較，①P>0.05，②P<0.01

表2表現(xiàn)為前庭周圍性眩暈的小腦梗死患者危險因素的多變量logistic回歸分析結(jié)果

變量優(yōu)勢比(95%可信區(qū)間)P值性別1.551(1.423～3.125)0.135年齡4.673(1.525～11.283)0.013高血壓1.636(1.025～2.283)0.007糖尿病1.875(1.225～3.175)0.005高脂血癥0.624(0.208～1.421)0.526冠心病1.224(0.956～1.471)0.351吸煙1.522(0.815～2.251)0.664高同型半胱氨酸血癥2.075(1.795～3.026)0.112既往卒中病史1.524(1.105～2.362)0.013

2.2貌似前庭周圍疾病的小腦梗死患者的危險因素分析：與對照組2比較，性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史、高同型半胱氨酸血癥病史、冠心病病史、吸煙史及既往卒中史差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將以上述變量作為自變量，貌似前庭周圍疾病的小腦梗死作為應變量，進行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓、糖尿病、卒中史為貌似前庭周圍疾病的小腦梗死的獨立危險因素。見表2。

3 典型病例

例1，患者女，77歲，表現(xiàn)為頭暈伴左側(cè)耳鳴，頭MRI提示左側(cè)小腦后下動脈供血區(qū)的梗死灶，頭MRA提示基底動脈顯影不清(白色箭頭所示)，左側(cè)大腦中動脈M1段重度狹窄或閉塞可能。圖1中①、②。

例2，患者男，69歲，表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈，每次持續(xù)1～2 min緩解，無耳鳴，頭MRI提示左側(cè)小腦半球腦梗死(左側(cè)小腦后下動脈分布區(qū))，頭MRA提示左側(cè)椎動脈末端及基底動脈起始段顯影不清(白色箭頭所示)。見圖1中③、④。

例3：患者男，69歲，發(fā)作性頭暈伴右側(cè)耳鳴，頭MRI提示右側(cè)橋臂腦梗死(右側(cè)小腦前下動脈供血區(qū))，頭MRA提示右側(cè)小腦前下動脈遠端顯影不清(白色箭頭所示)。見圖2。

圖1 表現(xiàn)為前庭周圍性疾病的小腦后下動脈梗死患者的MRI-DWI和MRA：①～②：例1患者頭MRI提示左側(cè)小腦后下動脈供血區(qū)的梗死灶，頭MRA提示基底動脈顯影不清(白色箭頭所示)；③～④：例2患者頭MRI提示左側(cè)小腦半球腦梗死(左側(cè)小腦后下動脈分布區(qū))，頭MRA提示左側(cè)椎動脈末端及基底動脈起始段顯影不清(白色箭頭所示)

圖2 表現(xiàn)為前庭周圍性疾病的小腦前下動脈梗死患者的MRI-DWI和MRA：⑤～⑥：例3患者頭MRI提示右側(cè)橋臂腦梗死(右側(cè)小腦前下動脈供血區(qū))，頭MRA提示右側(cè)小腦前下動脈遠端顯影不清(白色箭頭所示)

3 討論

雖然根據(jù)經(jīng)典的神經(jīng)科定位理論，結(jié)合患者的病史、臨床表現(xiàn)和查體，可對大多數(shù)小腦梗死患者進行比較準確的定位，但臨床上還是會碰到一些患者的臨床表現(xiàn)與臨床邏輯定位有矛盾的情況。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，特別是核磁共振的出現(xiàn)，這些現(xiàn)象越來越容易被發(fā)現(xiàn)和證實。本研究觀察了107例小腦梗死的表現(xiàn)，均有不同程度的頭暈、共濟失調(diào)的表現(xiàn)，符合一般小腦梗死的特點。但其中有11例臨床表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈、耳鳴等貌似前庭周圍疾病，發(fā)病初期對此類臨床表現(xiàn)不典型的患者還是容易誤診。因此總結(jié)這類患者的臨床、影像學表現(xiàn)和誤診的原因有助于提高診斷和預后判斷及治療的準確性。

小腦梗死的平均發(fā)病年齡為62歲，好發(fā)于50～80歲，男性明顯多于女性。發(fā)病率各地報道不一[1-3]。小腦梗死的早期癥狀(頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、平衡感消失)和體征(共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼球震顫)與梗死部位有關(guān)。小腦的血液供應來自椎-基底動脈，其主要供血動脈為小腦后下動脈(PICA)、小腦前下動脈(AICA)和小腦上動脈(SCA)，其中PICA閉塞為小腦梗死中最常見[4]，其次是SCA。PICA閉塞最常見的癥狀是頭暈、頭痛和步態(tài)不穩(wěn)；SCA閉塞的主要表現(xiàn)為意識障礙、共濟失調(diào)和眩暈。由于小腦梗死可以沒有或只有輕微的癥狀和體征，或者癥狀和體征與其他疾病相似，易造成診斷困難，而且常因認識不足而遺漏診斷。本研究中分析了11例早期表現(xiàn)為前庭周圍疾病的小腦梗死患者，這些患者頭MRA/CTA提示，基底動脈起始部或椎動脈末端狹窄，而狹窄的部位正是小腦前下動脈及小腦后下動脈的發(fā)出位置，而迷路動脈大部分起自這兩條血管，因此患者發(fā)病時的頭暈耳鳴，考慮是迷路動脈缺血所致，而小腦供血血管之間的吻合支豐富多變，因此缺血后功能有可能快速代償從而癥狀消失，所以臨床表現(xiàn)類似前庭周圍性疾病。

小腦梗死患者的病因和其他部位腦梗死的病因相似，動脈粥樣硬化是主要的原因[5-6]，大部分患者有高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等高危因素[7-8]。本文所觀察到的這組貌似前庭周圍疾病的11例小腦梗死患者的發(fā)病年齡65～77歲，平均年齡70歲，既往有腦梗死患者6例(54.5%)，合并高血壓7例(63.6%)，糖尿病5例(45.5%)，高脂血癥5例(45.5%)，高同型半胱氨酸血癥4例(36.4%)，冠心病2例(18.2%)，心房纖顫0例，吸煙4例(36.4%)。與同時期收住院的診斷前庭周圍性眩暈的患者比較，二者在性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥病史、高同型半胱氨酸血癥病史、冠心病病史、吸煙史及既往卒中史的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多變量Logistic回歸分析顯示：年齡、高血壓、糖尿病、卒中史為貌似前庭周圍疾病的小腦梗死的獨立危險因素。因此對于中老年，有高血壓、糖尿病、卒中史等腦血管病高危因素的患者，即使發(fā)病初期僅表現(xiàn)為頭暈、耳鳴等癥狀，也要考慮到小腦梗死的可能，盡早行頭MRI檢查確診，防止延誤治療。