程 才 辛大森 王 路 高書明 李 勇

(河北省滄州市中心醫(yī)院骨一科，滄州 061000)

腰椎管狹窄癥主要是由于腰椎間盤突出、椎體骨贅形成、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、韌帶增生肥厚等一系列繼發(fā)改變引起椎管狹窄，壓迫椎管內(nèi)的硬膜囊及神經(jīng)根，是腰腿痛常見病因，臨床表現(xiàn)為長期腰骶腿部疼痛，雙下肢逐漸感覺麻木無力，行走困難，間歇性跛行，大小便異常，甚至截癱等癥狀[1]。經(jīng)正規(guī)保守治療3個月不見好轉(zhuǎn)或進(jìn)一步加重者往往需要手術(shù)治療[2]。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)包括椎間盤鏡(microendoscopic discectomy, MED)及經(jīng)皮椎間孔鏡(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)。MED和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比主要優(yōu)點(diǎn)是對肌肉等軟組織損傷較少，但其手術(shù)操作空間有限，在根管減壓時神經(jīng)根松解較為困難，目前主流觀點(diǎn)已不推薦使用MED[3]。PTED較MED更微創(chuàng)，更能充分去除硬膜囊及神經(jīng)根壓迫組織，可取得更好手術(shù)效果，已成為目前脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的主流[4]。脊柱內(nèi)鏡YESS(Yeung Endoscopic Spine System)技術(shù)僅用于腰椎間盤突出髓核的摘除，但由于椎間孔大小的限制，不能用其治療腰椎管狹窄癥[5]。椎間孔鏡TESSYS(Thomas Endoscopic Spine System)技術(shù)采用專門的器械擴(kuò)大椎間孔，使操作空間延伸至椎管內(nèi)，對神經(jīng)根進(jìn)行直視下減壓，使以前的間接減壓轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯訙p壓，并且能更有效處理側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄，使采用椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎管狹窄成為可能[6]。2016年1～12月，我們采用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療單責(zé)任節(jié)段腰椎管狹窄65例，近期臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男42例，女23例。年齡41～77歲，平均60.5歲。均有間歇性跛行，伴單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀19例，伴雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀5例，病程6個月～7年，平均2年。術(shù)前腰椎CT及MRI結(jié)合癥狀及查體，提示責(zé)任節(jié)段L3/411例，L4/539例(圖1)，L5/S115例，均為單責(zé)任節(jié)段腰椎管狹窄，腰椎動力X線片未見腰椎滑脫及不穩(wěn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查證實(shí)單節(jié)段腰椎管狹窄；②營養(yǎng)神經(jīng)及止痛藥物治療6個月無明顯改善，癥狀嚴(yán)重影響生活。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫；②腰椎失穩(wěn)；③嚴(yán)重關(guān)節(jié)突內(nèi)聚所致椎管狹窄；④腰椎手術(shù)史；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

均由一位高年資且熟練掌握椎間孔鏡技術(shù)的醫(yī)師完成。椎間孔鏡為德國Joimax GmbH公司TESSYS椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)。側(cè)臥位，患肢在上，腰部墊高，標(biāo)記畫線，視穿刺節(jié)段在脊柱后正中線旁8～14 cm為進(jìn)針點(diǎn)，通過穿刺針用1%羅哌卡因主要對皮下、深筋膜、關(guān)節(jié)突周圍3個部位進(jìn)行分層浸潤麻醉，X線透視下將穿刺針穿至目標(biāo)區(qū)域，正位到達(dá)椎弓根內(nèi)緣和棘突連線中點(diǎn)，側(cè)位到達(dá)下位椎體后上緣(圖2A、B)。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，切開皮膚0.6 cm，沿導(dǎo)絲逐級插入擴(kuò)張?zhí)坠?，擴(kuò)張?zhí)坠芏ㄎ挥谏详P(guān)節(jié)突肩部，并逐次用環(huán)鋸磨除上位椎體后下緣、下位椎體后上緣、椎小關(guān)節(jié)前緣，將椎間孔及側(cè)隱窩擴(kuò)大，減輕骨性狹窄。插入工作套管，連接椎間孔鏡，生理鹽水持續(xù)沖洗，逐步咬除后縱韌帶及黃韌帶，充分松解神經(jīng)根，行硬膜囊腹側(cè)減壓及背側(cè)減壓(圖3)，用髓核鉗將椎間盤髓核組織鉗夾取出，探查纖維環(huán)、硬膜囊及神經(jīng)根，清除殘留的髓核碎塊，使椎管內(nèi)充分減壓，清除完成后可見硬膜囊隨心跳規(guī)律搏動，低溫射頻止血、修復(fù)纖維環(huán)。做直腿抬高試驗(yàn)陰性，鏡下可見被牽拉后的神經(jīng)根滑動自如，退出椎間孔鏡，縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)

術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，術(shù)后第2天開始進(jìn)行適量腰背肌肌力鍛煉并循序漸進(jìn)。術(shù)后第1天佩戴腰圍下地，術(shù)后2～5天出院，腰圍保護(hù)4～6周，堅持進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后3個月避免勞累、彎腰負(fù)重及外傷，術(shù)后1、3、6、12個月及之后的每年來院復(fù)查，并于復(fù)查時記錄基本信息及各項(xiàng)功能評分。

①從病歷中提取手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等基本信息。②臨床療效：術(shù)后半年按照MacNab腰椎功能標(biāo)準(zhǔn)[7]評價術(shù)后臨床療效。優(yōu)，癥狀完全消失，恢復(fù)原來工作及生活；良，偶有疼痛，能從事較輕工作；可，癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差，有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。③疼痛程度：按照視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評價術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月的疼痛程度。④腰椎功能障礙程度：按照Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disorder index,ODI)評價術(shù)前和術(shù)后1、3、6個月腰椎功能障礙程度[8]。

2 結(jié)果

所有手術(shù)順利，無神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)中出血量(36.5±24.8)ml，手術(shù)時間(96.6±13.1)min，術(shù)后住院時間(3.1±0.7)d。1例術(shù)后10 h雙下肢抬起困難，即刻腰椎MRI提示手術(shù)節(jié)段硬膜外血腫，行腰椎后路血腫清除椎管減壓術(shù)，術(shù)后癥狀消失。

65例隨訪7～12個月，平均10.6月(圖4)。按MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)47例，良12例，可4例，差2例(1例因硬膜外血腫行開放手術(shù)，術(shù)后癥狀消失，另1例術(shù)后癥狀緩解差，目前仍保守治療)，優(yōu)良率90.8%(59/65)。術(shù)后1、3、6個月相對于術(shù)前VAS和ODI評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.001)，見表1。

圖1 術(shù)前腰椎MRI(A、B)和CT(C)示L4/5椎間盤向右側(cè)突出、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生致腰椎管狹窄、右側(cè)隱窩狹窄 圖2 透視下將工作套管側(cè)位到達(dá)L5椎體后上緣(A)，正位到達(dá)椎弓根內(nèi)緣和棘突連線中點(diǎn)(B) 圖3 術(shù)中硬膜囊腹側(cè)減壓及背側(cè)減壓充分，神經(jīng)根顯露 圖4 術(shù)后3個月腰椎MRI(A、B)和CT(C)示突出髓核摘除，椎管擴(kuò)大，右側(cè)隱窩擴(kuò)大

3 討論

腰椎退行性改變隨著年齡增加而加重，老年人腰椎管狹窄癥較常見[9]。信息化社會的發(fā)展，使人們的生活習(xí)慣發(fā)生巨大變化，社會壓力、不良生活習(xí)慣導(dǎo)致年輕人患腰椎管狹窄也在逐步增多，中國人口數(shù)量龐大，隨著生活及醫(yī)療水平逐年提升，中國居民的平均壽命延長，對生活質(zhì)量要求的提高，需要外科干預(yù)的腰椎管狹窄癥患者數(shù)量越來越多。

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS、ODI評分

去掉2例療效為差的病例，其余63例術(shù)后評分與術(shù)前進(jìn)行配對t檢驗(yàn)

近年來，隨著顯微外科、微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐步成為熱點(diǎn)，并取代了部分脊柱開放手術(shù)。YESS專門為椎間孔入路的手術(shù)而設(shè)計，是椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展史上的重要里程碑，起初椎間孔技術(shù)主要用于治療單純腰椎間盤突出癥。Ahn等[10]報道采用骨絞刀聯(lián)合激光可以更好地處理骨性椎間孔和側(cè)隱窩狹窄，是椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的初步嘗試。TESSYS極大地推動了椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展，使脊柱內(nèi)鏡對腰椎管狹窄癥的減壓范圍得到拓展。

本文對我院TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄65例進(jìn)行短期隨訪研究，結(jié)果顯示近期臨床療效滿意。椎間孔鏡手術(shù)采用局部浸潤麻醉，患者始終處于清醒狀態(tài)，可與術(shù)者進(jìn)行交流，既避免因手術(shù)操作不慎對神經(jīng)根造成損傷，還可及時了解患者癥狀的改善情況。而且椎間孔鏡不破壞脊柱生理結(jié)構(gòu)，可保持脊柱的穩(wěn)定性，椎間孔鏡下治療腰椎管狹窄較傳統(tǒng)后路手術(shù)方法存在諸多優(yōu)勢。但是如果有明確的滑脫、節(jié)段性不穩(wěn)等，僅行椎間孔鏡手術(shù)進(jìn)行責(zé)任節(jié)段局部減壓，術(shù)后效果不甚理想，還是應(yīng)當(dāng)考慮傳統(tǒng)腰椎后路非融合或融合手術(shù)，因此椎間孔鏡手術(shù)存在一定手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前一定要嚴(yán)格選擇，以求達(dá)到理想手術(shù)效果。

對于腰椎管狹窄，我們選擇單側(cè)入路雙側(cè)減壓的手術(shù)方式。入路側(cè)減壓時，觀察到神經(jīng)根周圍空間得到明顯擴(kuò)大，神經(jīng)根暴露明顯，硬膜囊恢復(fù)搏動，神經(jīng)根表面血運(yùn)明顯改善，血管充盈，結(jié)束入路側(cè)減壓。由于椎間孔鏡操作視野及范圍有限，椎管對側(cè)屬于間接減壓，減壓范圍無法像入路側(cè)廣泛，只能去除神經(jīng)根腹側(cè)部分間盤及髓核以達(dá)到間接減壓目的。但術(shù)后癥狀緩解，顯示雙側(cè)腰部及雙下肢癥狀緩解程度相當(dāng)，甚至對側(cè)癥狀緩解程度較入路側(cè)更大，我們分析出現(xiàn)這種情況的原因，癥狀主要是腰椎管狹窄導(dǎo)致的脊髓及神經(jīng)根周圍受壓迫的綜合結(jié)果，只要給予椎管及神經(jīng)根周圍有效減壓，即能改善因狹窄導(dǎo)致的相應(yīng)癥狀，而不同于單純腰椎間盤單側(cè)突出導(dǎo)致神經(jīng)根受壓的情況，對于單純腰椎間盤單側(cè)突出者必須要求直接減壓，神經(jīng)根分解及暴露明顯，才能達(dá)到預(yù)期效果。

本研究65例中，1例術(shù)后10 h雙下肢抬起困難，即刻腰椎MRI提示手術(shù)節(jié)段硬膜外血腫，行腰椎后路血腫清除及椎管減壓，術(shù)后癥狀消失，恢復(fù)良好。椎間孔鏡術(shù)后硬膜外血腫有以下原因：①手術(shù)操作不慎損傷椎管內(nèi)外血管；②術(shù)中止血不徹底；③患者存在凝血功能障礙，或長期使用阿司匹林等抗凝藥物且術(shù)前未停藥；④椎管內(nèi)靜脈叢變異或異常。硬膜外血腫一旦發(fā)生，容易引起神經(jīng)功能障礙，往往需要開放手術(shù)清除血腫。預(yù)防方法：①術(shù)者必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，對椎間孔周圍解剖結(jié)構(gòu)清晰明了，注重手術(shù)細(xì)節(jié)，操作輕柔仔細(xì)；②使用射頻熱凝嚴(yán)格止血；③術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)?zāi)Ｒ?guī)；④術(shù)前口服阿司匹林等抗凝藥物者要停藥1周以上才可手術(shù)；⑤定位時提高穿刺準(zhǔn)確度，避免反復(fù)穿刺。

根據(jù)術(shù)前MRI可將神經(jīng)根管狹窄細(xì)分為入口區(qū)狹窄、中間區(qū)狹窄及出口區(qū)狹窄，椎間孔鏡技術(shù)可有效解決中間區(qū)及出口區(qū)狹窄，對于入口區(qū)狹窄無法進(jìn)行充分的減壓[11,12]。本組1例術(shù)后癥狀無明顯緩解，分析其原因，此例患者腰椎管狹窄程度較重，存在神經(jīng)根管入口區(qū)、中間區(qū)及出口區(qū)狹窄，椎間孔鏡手術(shù)未能達(dá)到狹窄部位充分減壓，術(shù)后殘留明顯癥狀。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的短期療效確切，是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，但遠(yuǎn)期臨床療效有待進(jìn)一步大樣本及長期隨訪研究。由于2個及以上責(zé)任節(jié)段腰椎管狹窄者腰椎管狹窄程度重，病程時間長，考慮到椎間孔鏡減壓范圍有限，也考慮到術(shù)后效果，我們尚未進(jìn)行嘗試。