曹先乾

持續(xù)性胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥, 造成胸痛的原因復雜多樣, 包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層等, 其中急性冠脈綜合征所占比例較高, 且容易誤診［1］。經(jīng)過病史采集、查體、檢驗、檢查一般可以明確診斷, 指導后續(xù)治療。但是仍有部分患者診斷不明確, 本院對這部分患者行急診冠脈造影, 取得了較滿意的結(jié)果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1～12月于本院就診且經(jīng)過病史采集、查體、檢驗(血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶、D-二聚體等)、檢查(胸片、心電圖、心臟彩超、胸部CT等)等仍診斷不明的急性持續(xù)性胸痛患者30例, 其中男17例, 女13例；年齡43～71歲,平均年齡(56.8±8.3)歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。所有研究對象及其家屬均簽署知情同意書, 同意納入研究。

1.2 方法 30例患者均行急診冠脈造影。消毒穿刺點(股動脈、橈動脈或肱動脈)及其周圍, 全身鋪無菌單；穿刺點除進行局部麻醉, 故患者在整個手術(shù)過程中保持清醒, 以便在術(shù)中遵從醫(yī)生的指示；穿刺后先進入導絲, 沿該導絲進入動脈鞘管, 動脈鞘管在整個介入過程中都會保留；沿指引導絲送入造影導管, 然后撤走指引導絲, 只留下導管, 將導管末端分別送入到左、右冠狀動脈口處, 進行造影。

1.3 觀察指標 冠脈造影檢查結(jié)束后, 記錄患者的造影結(jié)果, 并結(jié)合之前的全身檢查做出診斷, 觀察診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

30例患者中, 6例患者排除冠心病診斷, 24例確診為冠心病, 結(jié)合之前的血生化檢查, 其中不穩(wěn)定型心絞痛患者8例, 非ST段抬高型心肌梗死9例, 變異性心絞痛患者7例。見表1。

表1 30例患者冠脈造影結(jié)果(n)

3 討論

持續(xù)性胸痛是臨床上較多見的癥狀, 其病因多種多樣,一般經(jīng)過詳細的病史采集、疼痛的性質(zhì)、部位、誘因、持續(xù)時間, 結(jié)合全身檢查多能確診［2］。而引起持續(xù)胸痛的病因多危及患者的生命, 包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層心包填塞等, 臨床工作者應當及時診斷上述疾病, 并給予及時的正確的治療, 從而緩解患者的癥狀, 改善預后, 甚至挽救患者的生命［3］。

臨床上有部分持續(xù)性胸痛的患者經(jīng)過系統(tǒng)的檢查仍不能確診, 胸痛持續(xù)不緩解, 可能的原因為：患者心電圖表現(xiàn)不典型、病程早期心肌標志物無明顯變化、患者胸痛癥狀不典型等。對于這部分患者作者認為有必要行急診冠脈造影以明確冠心病的診斷［4,5］。冠心病是冠狀動脈管腔狹窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病, 如診斷治療不及時將危及患者的生命。

冠脈造影對于臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)不典型的冠心病患者的診斷率較高, 并可根據(jù)造影結(jié)果指導治療。大量ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病12 h內(nèi)行急診關(guān)愛造影受益最大,其心臟事件(死亡和再發(fā)心肌梗死)發(fā)生率較內(nèi)科保守治療者明顯降低。如發(fā)病超過12 h, 但仍有胸痛或伴有心源性休克的患者, 急診冠脈造影可延長到發(fā)病后24～36 h。急性心肌梗死治療時, 患者家屬應盡量配合醫(yī)生, 以縮短從癥狀開始至急診冠脈造影的時間［6］。非ST段抬高型心肌梗死患者的危險差異性較大。醫(yī)生會根據(jù)患者表現(xiàn)和檢查結(jié)果將患者的危險性分為高、中、低度危險。中、高度危險的患者也應急診冠脈造影, 但時間限制上不如ST短抬高型患者嚴格。根據(jù)病情可在入院后數(shù)小時到48 h內(nèi)實施。但患者血液檢查中反映心肌損傷的指標升高、或經(jīng)充分藥物治療后, 仍反復發(fā)作心肌缺血或臨床表現(xiàn)有充血性心力衰竭或嚴重心律失常或既往做過支架或搭橋術(shù)的患者, 應考慮入院后數(shù)小時行急診冠脈造影。急診冠脈造影如果明確冠心病診斷, 必要時應行支架植入術(shù)治療［7］。冠脈造影能夠提供具體的病變部位、累及的范圍、程度、類型等有用信息, 有利于醫(yī)生掌握病情的發(fā)展、控制、治療情況、預后等［8,9］。

本研究對于經(jīng)過系統(tǒng)檢查不能確診的急性持續(xù)性胸痛患者行急診冠脈造影, 6例患者排除冠心病診斷, 24例確診為冠心病, 結(jié)合之前的血生化檢查, 其中不穩(wěn)定型心絞痛患者8例, 非ST段抬高型心肌梗死9例, 變異性心絞痛患者7例。

綜上所述, 對于急性持續(xù)性胸痛不能確診的患者行急診冠脈造影可以明確冠心病診斷, 指導下一步治療, 從而緩解癥狀, 改善預后。