黃作良，陽(yáng)圣

(1.邵陽(yáng)學(xué)院 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，湖南 邵陽(yáng)，422000； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué) 附屬普陀醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海,200062)

慢性腎病是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，其發(fā)病率日益升高。文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)CKD總患病率為10.8%，預(yù)計(jì)有1.195億患者[1]，很多CKD患者由于未經(jīng)有效治療，病情進(jìn)展到終末期(End Stage Renal Disease,ESRD)，即尿毒癥的約占10%。由于沒(méi)有充足的健康腎臟來(lái)源，接受腎移植治療的患者不到1%，大部分尿毒癥患者只能依靠透析治療來(lái)維持生命。2014年中國(guó)的血液透析登記達(dá)339748例，患病率248PMP(Per Million Population)，發(fā)病率47PMP，平均年齡54.9歲，透析齡42.2個(gè)月[2]。原發(fā)性腎小球疾病是我國(guó)血液透析患者第一位的原發(fā)疾病。

慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂就是ESRD常見的并發(fā)癥之一。CKD-MBD是CKD導(dǎo)致礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的綜合征，包括鈣(Ca)、磷(P)、甲狀旁腺激素及維生素D的代謝障礙，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常、血管或其他軟組織鈣化及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[3]。

保持CKD患者鈣磷代謝平衡，降低繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的比例從而減輕骨骼損害、維持骨量、防治血管鈣化及減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是提高透析患者生存率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究旨在比較連續(xù)性血液凈化治療與持續(xù)性不臥床腹膜透析兩種不同透析方法對(duì)CKD-MBD相關(guān)因素的影響和異同。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例入選

選擇2017年3月至2017年12月在我校附屬第二醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性透析的患者，年齡>18歲，排除惡性腫瘤、原發(fā)性骨代謝疾病以及肝功能異常的患者。所有患者均自愿參與臨床研究并簽署知情同意書。

本研究共納入96例維持性透析患者，其中CBP患者74例，CAPD患者22例。CBP患者中，男性43例(58.1%)，平均年齡43(27～83)歲，中位透齡21(11～52)個(gè)月，中位BMI指數(shù)25.2(22.8～28.3)；CAPD患者中，男性17例(77.2%)，平均年齡47(24～87)，中位透齡27(17～43.5)個(gè)月，中位BMI指數(shù)24.6(22.3～27.9)。具體數(shù)據(jù)詳見表1。CBP組與CAPD組患者的年齡、性別、透析齡、BMI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 患者基本信息統(tǒng)計(jì)

注：年齡取均數(shù)(最小值-最大值)；BMI指數(shù)和透析齡均取中位數(shù)(最小值-最大值)。

1.2 透析方法

CBP組：使用BaxterBM 25機(jī)器進(jìn)行連續(xù)性靜脈血液凈化，置換液為碳酸氫鹽配方，鈣濃度1.5mmol/L，透析器為聚砜膜，面積1.4m2，血流量250-280mL/min，透析液流量500ml/min，每次治療時(shí)間4～5h，3次/周。CAPD組：使用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的1.5%、2.5%或4.25%常規(guī)乳酸鹽透析液(透析液鈣濃度為1.75mmol/L)和雙聯(lián)系統(tǒng)管路，根據(jù)患者的病情，三種濃度的腹膜透析液交替使用，每日交換腹透液6000～8000ml。

1.3 血清指標(biāo)

空腹抽取1管5ml抗凝血，抽血后上下顛倒5～6次，豎直靜置30分鐘，室溫2000g離心10分鐘分離血清。當(dāng)天檢測(cè)鈣(Ca)、磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)、堿性磷酸酶(ALP)。Ca、P、ALP由日立7600全自動(dòng)生化分析儀使用wako試劑檢測(cè)，PTH由羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光儀使用羅氏原裝試劑檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)

對(duì)檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。正態(tài)、方差齊的資料用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，非正態(tài)、方差不齊的用非參數(shù)檢驗(yàn)，分析計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CBP組與CAPD組患者的骨代謝指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

兩組患者PTH、Ca、P、ALP水平無(wú)明顯差異(p>0.05)。詳見表2。

注：PTH、Ca、P和ALP均取中位數(shù)(1/4～3/4)。

2.2 全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(Chinese National Renal Data System,CNRDS)

發(fā)布的質(zhì)量控制指標(biāo)建議血鈣水平控制在2.10～2.50 mmol/L，血磷水平控制在1.13～1.78mmol/L，PTH水平控制在正常值上限2～9倍(約130～600 pg/ml)，理想控制范圍150～300 pg/ml[4]。本研究中的CBP組和CAPD組患者的血清鈣達(dá)標(biāo)率分別為64.9%、63.6%；血清磷達(dá)標(biāo)率分別為45.9%和50%；PTH達(dá)標(biāo)率分別為24.3%、27.3%。以上指標(biāo)達(dá)標(biāo)率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表3。

表3 CBP組與CAPD組Ca、P、PTH達(dá)標(biāo)比較Table 3 Comparison of Ca,P,PTH between CBP and CAPD

范圍CBP(n=74)CAPD(n=22)Ca(mmol/L)2.10～2.504814>2.50268P(mmol/L)1.13～1.783411>1.784011PTH(pg/ml)<1503110150～300186>300256

2.3 CBP組與CAPD組患者產(chǎn)生的費(fèi)用有明顯差異(P<0.05)

詳見表4。

表4 CBP組與CAPD組日均費(fèi)用對(duì)比

3 討論

CKD-MBD是ESRD患者最常見的并發(fā)癥，只要有10年透析齡的患者必定會(huì)伴發(fā)CKD-MBD。CKD-MBD可導(dǎo)致鈣磷代謝障礙、骨代謝紊亂、軟組織或血管鈣化，明顯增加了透析患者的病理性骨折和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，是導(dǎo)致患者殘疾、死亡的重要原因。食物中的鈣磷含量、胃腸道對(duì)鈣磷的吸收和分泌、腎臟對(duì)鈣磷的排泄和重吸收、骨骼內(nèi)鈣磷的釋放和沉積、口服降磷藥物的種類與劑量、維生素D的用法與用量等都會(huì)影響鈣磷及PTH達(dá)標(biāo)。透析則是清除ESRD患者毒素、調(diào)節(jié)代謝平衡的有效方式，因此，研究不同透析方式對(duì)鈣磷代謝調(diào)節(jié)的差異受到關(guān)注。

改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)的2009版《CKD-MBD臨床實(shí)踐指南》強(qiáng)調(diào)了血磷和PTH水平控制的重要性，而2017年新版指南把鈣、磷、PTH水平的控制擺在了同等重要的地位。提出避免高鈣血癥、高磷血癥，并控制血鈣、血磷水平在正常參考范圍內(nèi)；將PTH水平維持在正常值上限的2～9倍[5]。2012年北京大學(xué)第一醫(yī)院的一項(xiàng)多中心研究報(bào)告中納入28家醫(yī)院的2074名患者的調(diào)查資料顯示：血液透析患者Ca、P、PTH達(dá)標(biāo)率分別為：39.6%、38.5%、26.6%；腹膜透析患者的Ca、P、PTH達(dá)標(biāo)率分別為：44.0%、43.0%、22.73%[6]。2016年的CNRDS統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，Ca和P的達(dá)標(biāo)率為53.4%和36.2%，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)嚴(yán)重，PTH水平達(dá)標(biāo)率55.3%，達(dá)標(biāo)率均較低。文中的研究結(jié)果顯示：CBP組及CAPD組患者Ca、P、PTH、ALP的水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；CBP組Ca、P、PTH達(dá)標(biāo)率分別為：64.9%、45.9%和24.3%，CAPD組Ca、P、PTH達(dá)標(biāo)率分別為：63.6%、50%和27.3%，Ca、P達(dá)標(biāo)率比北京大學(xué)第一醫(yī)院高，PTH達(dá)標(biāo)率相近，本研究?jī)山M透析患者Ca、P、PTH達(dá)標(biāo)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

我國(guó)ESRD患者每年新增約12萬(wàn)人，這12萬(wàn)人因治療和維持生命需花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用100多億元，約占衛(wèi)生總費(fèi)用的1%～3%，給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金帶來(lái)持續(xù)性的支付壓力。由于政策差異，不同省份的血透經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也不同，如湖南省的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于浙江省、江蘇省、遼寧省。但有一點(diǎn)相同，各省血透直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于腹透，且差距明顯。文獻(xiàn)報(bào)道三級(jí)醫(yī)院血液透析費(fèi)用為108022元，腹透患者為71929元，血液透析與腹膜透析費(fèi)用比例約為1∶1.5[7]。本研究CBP費(fèi)用(2947.9±379.4)元，CAPD費(fèi)用(751.7±105.7)元，血液透析與腹膜透析費(fèi)用比例約為1∶3.9，腹膜透析費(fèi)用遠(yuǎn)低于血液透析。

香港、臺(tái)灣均施行“腹膜透析優(yōu)先”政策。泰國(guó)2008年初實(shí)行“腹透優(yōu)先”政策后6個(gè)月中，腹透人群以近70%的速度增長(zhǎng)[8]。我國(guó)腹透患者的年增加率為20%，世界平均年增加率約7%。目前，我國(guó)的CAPD技術(shù)水平和患者長(zhǎng)期存活率等方面與先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)相比，仍存在較大的差距。國(guó)內(nèi)的腹膜透析中心集中在大城市、大醫(yī)院，透析治療資源配置不合理也不平衡。隨著ESRD發(fā)病率的激增，國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人都將面臨嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在這種情況下，首選具有與血液透析類似療效的腹膜透析能夠大大減輕日益龐大的透析群體透析費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一項(xiàng)利國(guó)利民的舉措。但提高國(guó)內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)院的腹膜透析技術(shù)水平是當(dāng)務(wù)之急。